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Übersicht / AGDokumentation/Spez.Q-Indikatoren
 

Nachfolgend finden Sie zum aktuellen aber auch zum vergangenen Verfahrensjahr die jeweils gültigen Dokumentationsbögen für den ärztlichen und pflegerischen Bereich einschließlich Anlagen. Ergänzend hierzu steht Ihnen die jeweilige Spezifikation (und Technische Dokumentation) als Zip-Datei zum Download bereit. Bei Bedarf kann die Spezifikationen auch auf CD bei der Geschäftsstelle angefordert werden.

Verfahrensjahr 2018

Die Änderungen vom Vorjahr 2017 (2. Service Release zur Spezifikation 2017) zum Verfahrensjahr 2018 (Spezifikation 2018) sind rot markiert.

Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018

Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018 (html)

Anlage 1: Fachabteilung

Anlage 2.1: NIH Stroke Scale

Anlage 2.2: NIH Stroke Scale Anleitung

Anlage 3.1: Auslösekriterien

Anlage 3.2: Auslösekriterien als Programmablaufplan 

Anlage 4: Entlassungsgrund

Anlage 5: Schematische Darstellung der wichtigsten Verlegungs- und Therapiekonstellationen

Spezifikation 2018 (Access-DB: sa-spez-2018.mdb)

Verfahrensjahr 2017

Die Änderungen vom Vorjahr 2016 (2. Service Release zur Spezifikation 2016) zum Verfahrensjahr 2017 (Spezifikation 2017) sind rot, die Änderungen von der Spezifikation 2017 zu dessen 2. Service Release sind grün und die Änderungen vom 2. Service Release zum 3. (Basisbogen) sind blau markiert.


Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2017 (SR3) (Stand: 12.1.2017)


Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2017


Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2017 (SR2) (Stand: 11.1.2017)


Anlage 1: Fachabteilung


Anlage 2.1: NIH Stroke Scale


Anlage 2.2: NIH Stroke Scale Anleitung


Anlage 3.1: Auslösekriterien


Anlage 3.2: Auslösekriterien als Programmablaufplan 


Anlage 4: Entlassungsgrund

Spezifikation 2017, Service Release 2 (Stand 11.1.2017 - mit zusätzlicher Korrektur um 18:30!)

Anlage von Minimaldatensätzen (MDS)

Im Modul 80/1 (QS Schlaganfall) dürfen unter bestimmten Voraussetzungen Minimaldatensätze (MDS) statt auswertbarer vollständiger Datensätze übermittelt werden. Im Erfassungsjahr 2015 wurde erstmals ein Textfeld eingeführt, in dem im Fall der Begründung „Sonstiges“ eine genauere Erläuterung erfolgen muss. Dies war im Verfahrensjahr 2015 in 1.065 von 2.815 Minimaldatensätzen der Fall. In der Auswertung des Textfeldes stellte sich heraus, dass nur in 148 Fällen die Auswahl „Sonstiges“ korrekt begründet wurde, z. B. mit der raschen Weiterverlegung ohne wesentliche Diagnostik. In 42 Fällen legte die Aussage im Textfeld (z. B. „Aufnahme zur Deckung Schädeldefekt“ oder „Nachuntersuchung“) nahe, dass als Begründung nicht „Sonstiges“ sondern „Schlaganfall älter als 1 Woche“ hätte angegeben werden müssen, jedoch korrekterweise ein MDS angelegt wurde. In 270 Fällen lag dem Minimaldatensatz mutmaßlich ein Kodierfehler bzw. das Vorliegen einer nicht zu den Einschlusskriterien zählenden Hauptdiagnose zugrunde.

 

Hervorzuheben ist jedoch, dass in einem Großteil der Fälle für das Ausfüllen eines MDS nicht rechtfertigende Angaben gemacht wurden. In 203 Fällen lag die Symptomatik einer TIA vor, 76-mal wurden intracerebrale Blutungen in ihren Variationen benannt. Zudem wurden als Begründungen mehrfach ein palliatives Vorgehen, das Versterben von Patienten, eine geriatrische Versorgung zusätzlich zur Akutversorgung, die Tatsache, dass nur Diagnostik erfolgte und vereinzelt Diagnosen wie Sinusvenenthrombose, Amaurosis fugax, minor stroke oder lakunäre Ischämie angegeben. In all diesen Fällen ist jedoch das Ausfüllen eines vollständigen Datensatzes angezeigt. Im Rahmen des vorgesehenen Datenvalidierungsverfahrens wird auch die berechtigte Anlage eines MDS Gegenstand der Überprüfung der Dokumentationsqualität sein. Wir bitten, dies zukünftig zu beachten. Zudem bitten wir darum, die Erläuterung im Textfeld so auszuführen, dass diese verständlich und nachvollziehbar ist. So reicht beispielsweise die Angabe einer Diagnose nicht aus, sondern es sollte ersichtlich sein, ob es sich bei dieser um eine Neben-, Differential- oder falsch kodierte Hauptdiagnose handelt und in welchem Zusammenhang diese mit der den QS-Bogen auslösenden Schlaganfalldiagnose steht. Auch die Angabe „Verlegung“ sollte um die Information ergänzt werden, ob es sich um eine Zu- oder Wegverlegung handelt, in welchem Zeitfenster und aus welchem Grund.

 
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