Qualitaetssicherung im Krankenhaus
 
 
 
QS-Verfahren
 
 
 
 
 
.
 
Landesverfahren
 
 - MRE
 
 
Service
 
 
 
 
 
 
Geschäftsstelle
 
 

Startseite > Landesverfahren > MRE > Auswertung/AG/FAQ

Drucken     kontakt
 
Auswertung/AG/FAQDatensatz/KennzahlenWeb-Erfassung/Teilnehmerliste
 

Inhalt

1. Dokumentationspflicht
2. Teilnahme
3. Zielsetzung und Verfahren
4. Aufgreifkriterien/Ergebnisse/Auswertungen
5. Arbeitsgruppe
6. FAQ

1. Dokumentationspflicht

Seit dem 2.Halbjahr 2010 wird gemäß Beschluss des Lenkungsgremiums zur Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung in Baden-Württemberg ein flächendeckendes Verfahren zur Qualitätssicherung im Umgang mit hochresistenten Erregern, speziell Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) im Land umgesetzt.

Seit der Einführung des Landesverfahrens MRSA ist die MRSA-Last bundes- und landesweit zurückgegangen. Währenddessen nehmen die Besiedlungen und Infektionen durch multiresistente gramnegative Erreger zu. In vielen europäischen und außereuropäischen Ländern konnte ein starker Anstieg in kurzer Zeit beobachtet werden. Auch in Deutschland werden zunehmend Besiedlungen und Infektionen von 4MRGN beobachtet und beschrieben.

Aufgrund dieser Entwicklung hat das Lenkungsgremium zur Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausversorgung in Baden-Württemberg in seiner Sitzung vom 09.06.2015 beschlossen, das bereits erfolgreich etablierte Verfahren zur Qualitätssicherung MRSA um multiresistente Keime des gramnegativen Spektrums, die gegen vier Antibiotikagruppen resistent sind (4MRGN), zu erweitern.

Zeitgleich mit der Erweiterung des Verfahrens auf 4MRGN-Keime erfolgte die Umbenennung des landesweit verpflichtenden Qualitätssicherungsverfahrens in QS MultiResistenteErreger (QS MRE).

Die Verpflichtung für Krankenhäuser in Baden-Württemberg zur Teilnahme am Qualitätssicherungsverfahren MRSA gründet auf die oben genannten Entscheidungen des Lenkungsgremiums Baden-Württemberg. Dieses ist gemäß § 2 Abs. 2 des Landesvertrags nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V berechtigt, weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beschließen. Verträge nach § 112 SGB V sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

nach oben

2. Teilnahme

Die Teilnahme der Einrichtungen am Qualitätssicherungverfahren "MRE" wird  über die Homepage der Geschäftsstelle mittels einer Teilnahmeliste ausgewiesen.

nach oben

3. Zielsetzung und Verfahren

Zielsetzung

  • Für die teilnehmenden Krankenhäuser soll ein zusätzlicher externer Anreiz geschaffen werden, sich im internen Qualitätsmanagement mit strukturiertem Screening sowie der Umsetzung der Vorgaben des §23 Infektionsschutzgesetz (IfSG) konkret zu beschäftigen und dies über das Qualitätssicherungsverfahren belegen zu können. Damit sollen die Bemühungen zur Reduktion nosokomialer Infektionen und Besiedlungen, speziell mit MRSA und 4MRGN, unterstützt werden.

  • Da es sich um ein sektorübergreifendes Problem handelt, kann von Krankenhausseite nur ein kleiner Beitrag geliefert werden. Die Problematik der multiresistenten Erreger erfordert insgesamt umfassend abgestimmte Maßnahmen.

  • Ziel ist es, im geschützten Bereich Hinweise auf zu verbessernde Qualität zu generieren und die Ergebnisse unter Wahrung der Anonymität von einer Arbeitsgruppe fachlich bewerten zu lassen. Mit einzelnen Einrichtungen sind rechnerische Abweichungen individuell (z. B. im "Strukturierten Dialog") zu klären.

  • Anhand der zukünftig im Landesverfahren QS MRE übermittelten Daten für 4MRGN-Keime hofft die Arbeitsgruppe, erste Rückschlüsse auf den Umgang mit 4MRGN-Keimen und möglichen Verbesserungsbedarf im Land ziehen zu können. Aktuell wird vorgesehen, die Analyse und Bewertung der einrichtungsbezogenen Ergebnisse im anonymen Strukturierten Dialog anhand von sukzessiv zu entwickelnden Aufgreifkriterien zu führen. Voraussichtlich werden zu Beginn lediglich Einrichtungen zur Stellungnahme aufgefordert, bei denen aufgrund der übermittelten Zahlen vermutet werden kann, dass kein strukturiertes 4MRGN-Risikoassessment durchgeführt wird.

  • Das Landesverfahren MRE ist ein sich entwickelndes lernendes Verfahren, dessen Schwerpunkt darauf liegt alle Einrichtungen in Baden-Württemberg frühzeitig für die wachsende Problematik der multiresistenten Erreger zu sensibilisieren und bei der Einführung geeigneter Risikoassessmentverfahren zu motivieren. In Baden-Württemberg kann somit ein wichtiger Beitrag zur Reduktion der Verbreitung multiresistenter Erreger geleistet werden.


Verfahren

  • Die erstmalige Meldung der Daten hatte bis 28. Februar 2011 für die Daten des 2. Halbjahres 2010 zu erfolgen.

  • Die erweiterte Erfassung mit Angaben zu MRSA und 4MRGN (Screeningabstrichen und Nachweisen) erfolgt erstmalig zum 2. Halbjahr 2015.

  • Die halbjährliche elektronische Datenabgabe erfolgt über das Online-Portal der GeQiK® (http://service.geqik.de/qsmrsa/).

  • Verpflichtender Datenabgabeschluss der Halbjahresdaten ist jeweils bis 31. August für die Daten des 1.Halbjahres und bis 28.Februar für die Daten des 2. Halbjahres.  

  • Krankenhausverbünde mit räumlich getrennten Standorten müssen Betriebsstätten-getrennte Daten übermitteln, sofern die Standorte im Krankenhausplan Baden-Württemberg als Betriebsstätten eines Krankenhauses ausgewiesen sind.

  • Ein Verfahren zur Validierung der Daten (Prüfung auf korrekte Erfassung) ist nach erfolgreicher Einführung des Verfahrens vorgesehen.

  • Die Daten sind patientenbezogen und nicht aufenthaltsbezogen zu melden. Einzubeziehen sind alle Patienten, die im Laufe des  Berichtshalbjahres aufgenommen wurden. Zu berücksichtigen sind nur die stationären Aufenthalte, die bis Ende des dem Berichtshalbjahr folgenden Monates (entsprechend Januar oder Juli) beendet sind. Dies bedeutet für den Datensatz, dass Patienten, die pro Halbjahr mehrfach stationär behandelt wurden und auch mehrfach positiv auf MRSA  / 4MRGN getestet wurden, nur einmal als "MRSA-positiv" bzw. „4MRGN-positiv“ dokumentiert werden (Beispiele zur Verdeutlichung finden sich in den FAQs) . Von den Laboren werden entsprechende Listen zur Verfügung gestellt, die auch von den Krankenhäusern zur Erfüllung der Vorgaben nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) genutzt werden. 

nach oben

4. Aufgreifkriterien/Ergebnisse/Auswertungen

Um die Bewertung und Einordnung der krankenhausindividuellen Auswertungen für den Anwender zu vereinfachen stellt die Arbeitsgruppe MRE neben den Gesamtauswertungen des Landes auch die im Rahmen des Strukturierten Dialoges verwendeten Aufgreifkriterien zur Verfügung. Die Aufgreifkriterien werden von der Arbeitsgruppe im Sinne eines lernenden Verfahrens halbjährlich angepasst.

Aufgreifkriterien 2/2016

Aufgreifkriterien 1/2016

Aufgreifkriterien 2/2015

Aufgreifkriterien 1/2015

Aufgreifkriterien 2/2014

Historie Aufgreifkriterien 2/2010 bis 1/2014

Die Gesamtauswertung ermöglicht den Krankenhäusern die Einordnung der eigenen Daten. Diese stehen bereits direkt nach Dateneingabe über die entsprechende passwortgeschützte Internetseite als Exceltabelle zur Verfügung. Erst die Gesamtauswertung bietet jedoch die Vergleichsmöglichkeiten mit anderen Krankenhäusern des Landes.

Halbjahresauswertung 1/2017 (landesbezogene Auswertung sämtlicher Kennzahlen - MRSA u. 4MRGN)

Halbjahresauswertung 2/2016 (landesbezogene Auswertung sämtlicher Kennzahlen - MRSA u. 4MRGN, aktualisiert am 26.04.2017)

Halbjahresauswertung 1/2016 (landesbezogene Auswertung sämtlicher Kennzahlen - MRSA u. 4MRGN, aktualisiert am 26.04.2017)

Halbjahresauswertung 2/2015 (landesbezogene Auswertung sämtlicher Kennzahlen - 4MRGN)

Halbjahresauswertung 2/2015 (landesbezogene Auswertung sämtlicher Kennzahlen - MRSA)

Halbjahresauswertung 1/2015

Halbjahresauswertung 2/2014

Halbjahresauswertung 1/2014

Halbjahresauswertung 2/2013

Halbjahresauswertung 1/2013

Halbjahresauswertung 2/2012

Halbjahresauswertung 1/2012

Halbjahresauswertung 2/2011

Halbjahresauswertung 1/2011

Halbjahresauswertung 2/2010

Als besonderen Service bietet die Geschäfsstelle einen Auszug relevanter Darstellungen der letzten Halbjahresauswertung als Präsentation zur internen Verwendung im Hygienemanagement an.

Präsentation zur Halbjahresauswertung 2/2013

Präsentation zur Halbjahresauswertung 2/2012

Präsentation zur Halbjahresauswertung 1/2012

Präsentation zur Halbjahresauswertung 2/2011

Präsentation zur Halbjahresauswertung 1/2011

 

5. Arbeitsgruppe

Die Arbeitsgruppe MRSA konstituierte sich am 19. Oktober 2010 und setzt sich aus folgenden Mitgliedern zusammen. Mit der Verfahrenserweiterung erfolgte die Umbenennung in Arbeitsgruppe MRE:

  • Landesärztekammer:
    • Herr Dr. Markus Schappacher                             Vorsitzender
      Klinikum Sindelfingen-Böblingen 
                                          
    • Frau Dr. Maria Martin
      Institut für Infektionsprävention und Klinikhygiene Bad Friedrichshall

  • BWKG:
    • Herr Prof. Dr. Markus Dettenkofer
      Hegau-Bodensee-Klinikum Radolfzell

    • Frau Prof. Dr. Constanze Wendt
      Labor Limbach & Kollegen Heidelberg

  • MDK:
    • Herr Prof. Dr. Johannes Giehl
      MDK Beratungsstelle Tübingen

    • Herr Dr. Wolfgang Lange
      MDK Beratungsstelle Tübingen

  • Landespflegerat:
    • Frau Ursula Häupler
      Klinikum am Weissenhof Weinsberg

    • Frau Andrea Kiefer
      Bildungszentrum Klinikum Stuttgart

nach oben

6. FAQ

Sind im Landesverfahren MRE bei der 4MRGN Erfassung auch Pseudomonas aeruginosa anzugeben?

Nein. Pseudomonaden sind hiervon ausgenommen. Bitte erfassen Sie sowohl bei der Anzahl sowie bei der Angabe, ob 4MRGN-Nachweise vorlagen oder nicht. Lediglich die unter den Subspezies anzugebenden 4MRGN-Erreger.

Welche Abstriche können bei der Anzahl der MRGN Abstriche gezählt werden?

Es dürfen alle rektal Abstriche (und auch ersatzweise durchgeführte Stuhluntersuchungen) gezählt werden, die mit der Fragestellung MRGN durchgeführt wurden. Hierbei ist es unerheblich, ob 4MRGN oder 3MRGN nachgewiesen wurden oder nicht. Je nachdem, ob die Untersuchung stationär bzw. bis zu 5 Tage prästationär oder bis zu 14 Tage vor stationärer Aufnahme im ambulanten Bereich durchgeführt wurde, wird sie im Datenfeld 3b (stationär od. prästationär) oder im Datenfeld 6b (ambulant) gezählt.


"Überlieger": Ist ein Patient bei der „Anzahl von Patienten mit Nasenabstrichen“ mitzuzählen, wenn es sich um einen Patienten handelt, der erst nach dem Ende des Berichtszeitraum entlassen wurde und bei ihm noch im Berichtszeitraum erst ein Rachenabstrich und nach(!) Ende des Berichtszeitraums auch noch ein Nasenabstrich vorgenommen wurde?

Antwort: Überlieger sollten inhaltlich nur erfasst werden, wenn Sie bis Ende Jan. bzw. Juli entlassen wurden. Dies gilt grundsätzlich für alle Datensatzfelder in gleicher Weise.

Beispiele zur Veranschaulichung

a) Ein Patient wurde im Juni 2011 aufgenommen und erst im August wieder entlassen. Der Fall ist nicht einzubeziehen. Weder ein negativer Screeningabstrich im Juni noch ein möglicher MRSA-Nachweis / 4MRGN in einer Blutkultur bei Sepsis im Juli sind in der Datenabgabe zu berücksichtigen.

b) Ein Patient wurde im Januar 2011 aufgenommen und im Januar auch wieder entlassen. Ein Screening-Nasenabstrich (negativer Befund) erfolgte. Der Patient wurde im Mai 2011 erneut aufgenommen. Es erfolgte erneut ein negativer Screening-Nasenabstrich. Im Rahmen eines Wundabstriches eines postoperativen Infektes wurde ein MRSA gefunden. Die Entlassung erfolgt im Juli.  Der Patient geht als ein vollstationärer Patient mit einem Nasenabstrich (da Patientenbezogen zu zählen ist) und einem nosokomialen MRSA-Erstbefund in die Erfassung ein.

c) Wird der Patient unter b) im Juli erneut aufgenommen und ein Screeningabstrich mit positivem MRSA-Befund erfolgt, so ist dieser für das zweite Halbjahr als Erstbefund (da diese auf das Berichtshalbjahr zu beziehen sind) zu zählen (bei Abstrich innerhalb der ersten 48 Stunden dann jedoch nicht als nosokomial).

 
Können Nasenabstriche bei Patienten mitgezählt werden, die in der Ambulanz noch vor stationärer Aufnahme durchgeführt wurden?

Antwort: Ja, aber nur für die Patienten, die dann auch innerhalb von 5 Tagen (entspr. Regelung zur vorstationären Behandlung in § 115a SGB V) stationär aufgenommen werden und nicht ambulant verbleiben, kann der Abstrich als stationärer Abstrich gezählt werden.

Wie können Screenings erfasst werden, die im ambulanten Bereich (z.B. durch Hausarzt) durchgeführt worden sind?

Wenn Patienten innerhalb von 14 Tagen vor der stationären Aufnahme im ambulanten Bereich einen Screeningabstrich erhalten so kann dieser seit dem 2. Halbjahr 2013 als ambulantes Screening erfasst werden. Voraussetzung ist, dass ein entstprechender Screening-Befund / -Bericht in der stationären Akte dokumentiert ist

Wird es auch eine Importmöglichkeit des MRSA-Datensatzes in Dateiform geben?

Antwort: Dies ist aktuell nicht vorgesehen, da die händische Eingabe in diesem geringen Umfang als kein zu großer Aufwand betrachtet werden muss.


Sind Tageskliniken zur Teilnahme verpflichtet?

Antwort: Alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser, also auch Tageskliniken, sind laut Beschluss des Lenkungsgremiums Baden-Württemberg zur Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung zur Teilnahme verpflichtet. Allerdings genügt es, bei der Frage, ob vollstationäre Fälle im Berichtszeitraum erbracht wurden, ein NEIN anzugeben. Weitere Angaben sind dann nicht erforderlich. Ein Kommentar ist fakultativ. Diese Halbjahresmeldung ist vorerst fristgerecht abzugeben.



Wie wird mit Patienten verfahren, die an einer Klinikbetriebsstätte liegen, aber der Fachabteilung einer anderen Betriebsstätte angehören? Dieses Problem tritt an großen Kliniken auf, wo die Patienten innerhalb der Betriebsstätten je nach freien Betten verlegt werden, aber von der Fallzuordnung bei der ursprünglichen Fachabteilung verbleiben. Betriebsstätte und Fachabteilung sind in diesen Fällen nicht identisch.

Antwort: Die Fachabteilungszuordnung sollte gemäß der Angabe im Abrechnungsdatensatz nach § 301 SGB V erfolgen. Auf diesen Bezug wird auch in den Ausfüllhinweisen zum Datensatz hingewiesen. In der Regel bedeutet dies, dass die Fälle den behandelnden Fachabteilungen zugewiesen werden und nicht unbedingt den „Liegestätten“.



Sind die stationären QS-Verfahren des G-BA ausreichend, die Vorgaben des § 23 des Infektionsschutzgesetzes und der RKI-Richtlinien zu erfüllen?
 
Antwort: § 23 des Infektionsschutzgesetzes

§ 23 Nosokomiale Infektionen, Resistenzen

(1) Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, die vom Robert-Koch-Institut nach § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multizresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu berwerten. Die Aufzeichnungen nach Satz 1 sind zehn Jahre aufzubewahren. Dem zuständigen Gesundheitsamt ist auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren.
(2) Beim Robert-Koch-Institut wird eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention eingereichtet. Die Kommission gibt sich eine Geschäftsordnung, die der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf. Die Kommission erstellt Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Die Empfehlungen der Kommission werden vom dem Robert-Koch-Institut veröffentlicht. Die Mitglieder der Kommission werden vom Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden berufen. Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit, der obersten Landesgesundheitsbehörden und des Robert-Koch-Insitutes nehmen mit beratender Stimme an den Sitzungen teil.

... regelt explizit, dass alle nach RKI festgelegten nosokomialen Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen (s. Anhang) aufzuzeichnen und zu bewerten sind.

Da die QS-Verfahren des G-BA nach §137 SGB V nur einen Teil aller vollstationären KH-Fälle abdecken (ca. 20 %), kann damit den wesentlich umfassenderen Vorgaben des IfSG und RKI nicht Genüge getan werden. Neben diesem quantitativen Aspekt ist auch der inhaltliche nicht zu vernachlässigen. In den Datensätzen der QS wird z.B. bei der Angabe einer postoperativen Wundinfektion nach Knie-TEP-Implantation in der Erfassung selbst keine Bewertung vorgenommen. Da das Verfahren derzeit noch auf einen Jahresrhythmus festgelegt ist, kann auch zeitnah keine zeitliche Häufung festgestellt werden. Insofern ist Ihre Kritik am Verfahren in gewissem Maße gerechtfertigt. Ferner werden auch die Erregertypen oder mögliche Resistenzen nicht erfasst.

Das neue landesspezifische QS-Verfahren MRSA ist ebenso nicht geeignet, den umfassenderen Vorgaben nach IfSG und RKI vollständig zu entsprechen. Hierfür wäre eine deutlich aufwändigere Maßnahme erforderlich gewesen, was jedoch nicht der Auftrag an die GeQiK war.

Ihre Einrichtung muss eigenständig die geforderten gesonderten Niederschriften erstellen, bewerten und vorhalten, unabhängig von ergänzenden QS-Maßnahmen auf Bundes- oder Landesebene.

nach oben
 
Auswertung/AG/FAQDatensatz/KennzahlenWeb-Erfassung/Teilnehmerliste
Impressum | Datenschutz | Haftungsausschluss | Newsletter | Intern