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Dokumentationspflicht 2018

Indirekte Leistungsbereiche

Erneut stellt die Geschäftsstelle für die Leistungsbereiche (Module) der sogenannten indirekten Verfahren Übersichten in tabellarischer Form zur Verfügung (Stand Dezember 2017). Hier ist der Änderungsumfang pro Modul dargestellt. Es handelt sich dabei nicht um offizielle Dokumente. Irrtümer sind daher nicht ausgeschlossen, verbindlich ist nur die vom IQTIG oder der GeQiK® (Schlaganfall) veröffentlichte Spezifikation.

Für das Verfahrensjahr 2018 besteht somit für die folgenden Module eine Dokumentationspflicht.

Modul 09/1        Herzschrittmacher-Implantation
Modul 09/2        Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Modul 09/3        Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Modul 09/4        Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Modul 09/5        Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel
Modul 09/6        Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Modul 10/2        Karotis-Revaskularisation
Modul 15/1        Gynäkologische Operationen
Modul 16/1        Geburtshilfe
Modul 17/1        Hüftgelenknahe Femurfraktur bei ostesynthetischer Versorgung
Modul HEP        Hüftendoprothesenversorgung
Modul KEP        Knieendoprothesenversorgung
Modul 18/1        Mammachirurgie
Modul PNEU    Ambulant erworbene Pneumonie
Modul DEK       Dekubitusprophylaxe
Modul NEO       Neonatologie
MDS                   Minimaldatensatz
Modul 80/1        Schlaganfall (BW)
Modul PCI         Perkutane Koronarintervention und Koronarangiographie (Qesü)
Modul NWIF      Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen (Qesü)

Die nicht hinterlegten Leistungsbereiche werden sukzessive vervollständigt.

Die Datenlieferung für die indirekten Leistungsbereiche erfolgt an die Geschäftsstelle GeQiK® über die E-Mail-Adresse daten@geqik.de.

Direkte Leistungsbereiche

Folgende Module sind dokumentationspflichtig:

Herzchirurgie HCH
Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen HTXM
Follow-up Herztransplantation HTXFU
Leberlebendspende LLS
Follow-up Leberlebendspende LLSFU
Lebertransplantation LTX
Follow-up Lebertransplantation LTXFU
Lungen- und Herz-Lungentransplantation LUTX
Follow-up Lungen- und Herz-Lungentransplantation LUTXFU
Nierenleberspende NLS
Follow-up Nierenlebendspende NLSFU
Nieren- und Pankreas- (Nieren-) transplantation PNTX
Follow-up Nierentransplantation und Pankreas- (Nieren-)transplantation PNTXFU

Die Datenlieferung für die direkten Leistungsbereiche erfolgt zurzeit an das IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) über die E-Mail-Adresse daten@iqtig.org.

Im Verfahrensjahr 2018 sind folgende Besonderheiten zu beachten:

  • Das Modul 12/1 Cholezystektomie ist im Erfassungsjahr 2018 weiterhin aus der Dokumentationspflicht ausgenommen.

  • Ab dem Verfahrensjahr 2018 werden modulabhängig verschiedene Standortangaben erhoben (entlassender, aufnehmender, diagnostizierender, entbindender, behandelnder Standort). Der Standortbezug der Soll- und Risikostatistik wird weiterhin über das Datenfeld „entlassener Standort“ hergestellt.

  • Ab 2018 besteht für alle QS-Verfahren der QSKH-Richtlinie eine verpflichtende quartalsweise Datenübermittlung für alle Leistungsbereiche.

  • Ab dem Erfassungsjahr 2018 werden bei GKV-Patienten die beiden separaten Module 16/1 (Geburtshilfe) und NEO (Neonatologie) über patientenidentifizierende Angaben zum gemeinsamen Leistungsbereich Perinatalmedizin zusammengefasst. Die beiden Module gehören damit ebenfalls zu den Modulen mit patientenidentifizierenden Daten (PID-Module). Für die patientenbezogene Fallzusammenführung werden verschiedene PID-Datenfelder erfasst: Vorname der Mutter bei Geburt des Kindes, Nachname der Mutter bei Geburt des Kindes, im Modul NEO zusätzlich die Krankenversichertennummer des Kindes (nach § 290 SGBV). Weitere Informationen siehe unter https://iqtig.org/downloads/spezifikation/2018/V04/Paketinformationen/2018_PeriNeoVerknuepfung_V04.pdf

  • Bei Modulen mit patientenidentifizierenden Daten (PID) zur Follow-up-Erhebung erfolgt eine Anpassung des bisher verwendeten Selektionskriteriums bei GKV Patienten (IKNr. der Krankenkasse der Versichertenkarte beginnt = „10“). Durch die Einführung neuer Datenfelder zum Versichertenstatus können verschiedene Personengruppen identifiziert und in QS-Verfahren ein- oder ausgeschlossen werden.

  • In den Schrittmacher-Leistungsbereichen (09/1, 09/2, 09/3), den Defibrillator-Leistungsbereichen (09/4, 09/5, 09/6) sowie im Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1) ist gemäß Ausfüllhinweis folgendes zu beachten: „Werden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist die Erstprozedur zu dokumentieren“. Dieser Hinweis bezieht sich auf das jeweilige Modul und ist nicht leistungsbereichsübergreifend zu verstehen. Laut IQTIG soll damit eine Überdokumentation im jeweiligen Leistungsbereich vermieden werden.

  • In den Modulen HEP und KEP ist in den Basisbogen ein zusätzliches Feld „auslösende OPS-Kodes“ integriert worden. Hiermit kann des Vorhandenseins eines Teildatensatzes (IMP/WE) geprüft werden.

  • Dokumentationsrate 100 % (Vollzähligkeit und Sanktionierung bei Unvollzähligkeit gemäß § 24): Eine hohe Vollzähligkeit der Dokumentation ist entscheidend für aussagekräftige Auswertungen. Ab dem Erfassungsjahr 2018 besteht die Verpflichtung die dokumentationspflichtigen Leistungen in 100 Prozent der Fälle zu dokumentieren. Werden 100 % Dokumentationsrate für einen Leistungsbereich nicht erreicht (bisher 95 %), so können im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen Abschläge (150 € pro nicht fristgerecht übermitteltem Datensatz) erhoben werden. Im Wiederholungsfall erhöht sich der Betrag auf 300 €. In den Transplantationsleistungsbereichen gelten die erhöhten Abschlagsbeträge 2.500 € und 5.000 €. Kann ein Krankenhaus ein Unverschulden im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen nachweisen, so dürfen keine Abschläge erhoben werden (vgl. die Tragenden Gründe zum Beschluss: https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4459/2017-06-15_QSKH-RL_Anpassung-Erfassungsjahr-2018_TrG.pdf). Vom IQTIG soll begleitend ein Katalog (gemäß Absatz 1 Satz 8) erstellt, veröffentlicht und regelmäßig aktualisiert werden, welchem dann bekannte Gründe für mögliches Unverschulden entnommen werden können sollen.

  • Neufassung der Patienteninformation zur Datenerhebung zum Jahr 2018 bei gesetzlich versicherten Patienten im Sektorenübergreifenden QS Verfahren PCI (Perkutane Koronarintervention und Koronarangiographie) und QS-Verfahren QS-WI (Vermeidung nosokomialer Infektionen – postoperative Wundinfektionen): Für alle gesetzlich versicherten Patienten, die im Krankenhaus stationär oder ambulant eine Herzkatheteruntersuchung / -intervention erhalten oder bei denen im Rahmen einer Operation postoperative Wundinfektionen beobachtet werden, besteht gemäß den Regelungen im § 24 der Qesü-RL die Verpflichtung zur Information der Patienten. Hierfür hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) jeweils ein Merkblatt zur qualifizierten Patienteninformation zur Verfügung gestellt: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4047/2017-11-07_G-BA_Patienteninformation_Datenerhebung-PCI_bf.pdf bzw. https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4317/2017-03-16_G-BA_Patienteninformation_Datenschutz_QSWI.pdf. Das jeweilige Merkblatt ist von der abrechnenden Einrichtung an die Patienten zu verteilen.

  • In Bezug auf den Leistungsbereich QS-WI werden auch im Jahr 2018 keine Qualitätssicherungsabschläge erhoben. Für den Leistungsbereich PCI erfolgt gemäß Richtlinie bei fehlender Dokumentation von Datensätzen die Information der für Vergütungsabschläge zuständigen Stellen (https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1447/Qesue-RL_2017-06-15_iK-2018-01-01.pdf).

Wichtige allgemeine Informationen zu den Verfahren der QSKH-RL:

Grundsätzlich sind in den Verfahren der QSKH-RL (direkte Verfahren, indirekte Verfahren, Landesverfahren) alle Patienten ungeachtet ihres Versichertenstatus dokumentationspflichtig. Dies gilt auch für die vom Follow-Up berührten Leistungsbereiche 09/1-09/3 sowie HEP und KEP.

Wichtige allgemeine Informationen zu den sektorenübergreifenden Verfahren (Qesü-RL)

  • In den sektorenübergereifenden Verfahren (QS WI und QS PCI) sind ausschließlich gesetzlich versicherte Patienten über 18 Jahre dokumentationspflichtig. In Baden-Württemberg fungiert die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK) als eine Datenannahmestelle „Qesü“ (DAS-Qesü) und nimmt die Daten aus den Krankenhäusern entgegen.

  • Im sektorenübergreifenden Verfahren PCI (Perkutane Koronarintervention und Koronarangiographie), das bereits 2016 eingeführt wurde, besteht für alle ambulant und stationär erbrachten Perkutanen Koronarinterventionen und Koronarangiographien eine Dokumentationspflicht. Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK) nimmt die Daten an für die durch das Krankenhaus (nicht durch einen Belegarzt oder einen ermächtigten Arzt) erbrachten (vor-)stationären und ambulanten Leistungen dieses Leistungsbereichs (= Exportmodul PCI_LKG).
    Die Kassenärztliche Vereinigung gemäß Qesü-RL als weitere Datenannahmestelle nimmt die Daten der Leistungen (= Exportmodul PCI_KV) an, welche als kollektivvertraglich erbrachte Leistungen zu werten sind, da diese als belegärztlich erbrachte Leistungen im Rahmen der Qesü-RL dem Arzt als Leistungserbringer und nicht dem Krankenhaus zugeschlagen werden.

  • Das sektorenübergreifende Verfahren QS WI (Vermeidung nosokomialer Infektionen-postoperative Wundinfektion), das seit 2017 neu eingeführt wurde, werden sowohl ambulant wie auch stationär erbrachte operative Eingriffe anhand des Verfahrens nachverfolgt. Der überwiegende Teil der Daten, die für die QS WI Auswertungen notwendig sind, werden aus den Abrechnungsdaten der stationären und ambulanten Leistungserbringer ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand für den Leistungserbringer generiert. Weitere Informationen siehe https://iqtig.org/qs-verfahren/qs-wi/

    • Alle Erbringer (ambulant + stationär) von operativen Leistungen, die im Verfahren QS WI beobachtet werden, müssen einmal jährlich verpflichtend an einer einrichtungsbezogenen Befragung teilnehmen (ambulant: NWIEA, stationär: NWIES).

    • Für  stationäre Leistungserbringer besteht für sämtliche Fälle, bei denen es sich um mögliche (postoperative) Wundinfektionen handelt, die Dokumentationspflicht eines fallbezogenen Dokumentationsbogens (NWIF). Die Abgrenzung, ob es sich tatsächlich um eine Infektion in einem ehemaligen OP-Gebiet handelt oder nicht, erfolgt durch die Angaben des Krankenhauses im jeweiligen Datensatz.

Weitere Informationen zum Verfahrensjahr 2018:

Anwenderinformation:

In der Anwenderinformation der bundesweit dokumentationspflichtigen Leistungen finden Sie die Ein- und Ausschlussprozeduren sowie die Ein- und Ausschlussdiagnosen. Damit ist es möglich, auch ohne Anwendung einer QS-Filter-Software im Einzelfall die Qualitätssicherungspflicht nachzuvollziehen.

https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/qs-basisspezifikation-fuer-leistungserbringer/

Dokumentationsbögen:

https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/qs-basisspezifikation-fuer-leistungserbringer/2018/v04/ausfuellhinweise-und-dokumentationsboegen/

Ausfüllhinweise:

https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/qs-basisspezifikation-fuer-leistungserbringer/2018/v04/ausfuellhinweise-und-dokumentationsboegen/

Erläuterungen zum Minimaldatensatz (MDS):

Die Erläuterungen enthalten beispielhafte Konstellationen, bei denen ein Minimaldatensatz (MDS) dokumentiert werden sollte.

https://iqtig.org/downloads/spezifikation/2018/V04/Anwenderinformationen/2018_Anwendungsfaelle_mds_V01.pdf

Weitere Informationen zur Spezifikation 2018:

https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/

 

 
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