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Übersicht / AGDokumentation 2016Dokumentation 2017
 

Änderungen der Dokumentation zum Verfahrensjahr 2017

Änderungen in den Datensätzen vom Verfahrensjahr 2017 zu 2016 finden Sie unter "Aktuelles & Veranstaltungen >> Dokumentationspflicht 2017"ohne Gewähr dargestellt. Hier finden Sie auch die Linksammlung zur Homepage des IQTIGs zu den aktuellen Datensätzen und verbindlichen Ausfüllhinweisen, die für eine korrekte und valide Erfassung unbedingt beachtet werden müssen.

Informationsblatt Dekubitusprophylaxe Palliativfälle sowie Dekubitus Grad nicht näher bezeichnet

Anwenderinformation Risikostatistik

Seit dem Verfahrensjahr 2013 erfolgt die Auslösung und Dokumentation für diesen Leistungsbereich automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten:

  • diagnosebezogen (ICD L89.1, L89.2, L89.3, L89.9):
  • Dekubitus Grad 2 oder höhergradig
  • Ganzjährig (Aufnahmedatum 01.01-31.12)
  • alle Patienten ab einem Alter von 20 Jahren.

Als Abrechnungsdaten gelten alle für die Abrechnung (sämtlicher vollstationärer Krankenhausfälle) bestätigten Diagnosen und Prozeduren, die auch an die jeweils zuständigen Kostenträger übermittelt werden. Eine Übereinstimmung aller Diagnosen und Prozeduren mit den Abrechnungsdaten des vollstationären Krankenhausfalls im Modul Dekubitusprophylaxe ist sicherzustellen.

Manuelle Dokumentation für 2 Felder:

  • Angaben zum Zustand bei Aufnahme (POA: present on admission)
  • Angaben zum Zustand bei Entlassung (POD: present on discharge)

Beide Angaben sind nicht Bestandteil der stationären Abrechnungsdaten.

 

Neues in der Spezifikation zum Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe:

Im Rahmen der Weiterentwicklung der Risikoadjustierung für den Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe wurden die folgenden Änderungen im QS-Bogen vorgenommen:

  • Änderung der Bezeichnung des Bogenfeldes „Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie“ in „"eingeschränkte Mobilität“.
  • Neue Felder kommen hinzu:
    • Infektion
    • Demenz und Vigilanzstörung
    • Inkontinenz
    • Untergewicht oder Mangelernährung
    • Adipositas
    • weitere schwere Erkrankungen
  • Folgende Felder werden gestrichen:
    • hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
    • Beatmungsstunden >= 1 Stunde

Anpassungen zur Risikostatistik in Bezug auf das neue Risikoadjustierungsmodell siehe https://www.iqtig.org/downloads/spezifikation/2017/V04/Paketinformationen/2017_UebersichtAenderungen_V04.pdf (Seite 20 bis 25)

Spezielle Hinweise zur Dokumentation:

  • In der internationalen Leitlinie Prevention of Pressure Ulcers wird festgestellt, dass die Ausdrucke „Stufen“ und „Schweregrad“ bei der Kategorisierung eines Dekubitus ein Fortschreiten von I nach IV unterstellen. Das Fortschreiten von I nach IV treffe jedoch nicht immer zu. Daher wird der Ausdruck „Kategorie“ als wertungsfreier Begriff vorgeschlagen. Ein Dekubitus wird seit der Spezifikation 2016 mit „Grad / Kategorie“ beschrieben.

  • Es ist für alle im Abrechnungsdatensatz mit L89.1-, L89.2-, L89.3- oder L89.9 kodierten Dekubitus der Schweregrad anzugeben. Dieser entspricht den Angaben im Abrechnungsdatensatz. Dekubitusulcera mit einem Grad 1 (L89.0-) sind nicht zu dokumentieren.

  • L89.9- Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet (Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades.): Gemäß dem Votum der Bundesfachgruppe wird ein Dekubitus, Grad/Kategorie nicht näher bezeichnet als ein Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 interpretiert. Es handelt sich dabei demnach um einen Dekubitus, bei dem die Wunde von Belag bedeckt ist. Die tatsächliche Tiefe kann daher nicht festgestellt werden.

  • In der klinischen Praxis können Konstellationen auftreten, in denen ein Fall durch den QS-Filter als dokumentationsverpflichtend ausgelöst wird, obwohl der Datensatz im Leistungsbereich „Generalindikator Dekubitusprophylaxe“ nicht für die Dokumentation geeignet ist. Wird ein Patient z.B. unter Reanimationsbedingungen aufgenommen und es wird direkt bei Aufnahme der Tod festgestellt, reicht es aus, einen MDS-Datensatz auszufüllen.

  • Aufnahme eines Patient zur operativen Versorgung eines Dekubitalgeschwüres: Zur Frage, welcher Dekubitusgrad bei Entlassung zu dokumentieren sei, wenn ein Patient mit Grad 3 oder 4 zur plastischen Deckung aufgenommen wird, sei laut Bundesebene bei Entlassung derselbe Grad zu dokumentieren wie bei der Aufnahme. Da der Dekubitus nicht in der eigenen Klinik aufgetreten ist, müssen auch die beiden Felder POA und POD zwingend mit „Ja: Diagnose war bei Aufnahme ins Krankenhaus / Entlassung aus dem Krankenhaus vorhanden“ dokumentiert werden.

  • Fallzusammenführung und Wiederaufnahme: Bezüglich des Datenfeldes 15 „War der Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? ("Present on Admission")“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung auf die erste Aufnahme. Ziel ist es, auch bei zusammengeführten Datensätzen, bei denen der Dekubitus im Verlauf der Behandlungskette entstand, inzidente Dekubitusfälle identifizieren zu können. Bezüglich des Datenfeldes 16 „ War der Dekubitus bei der Entlassung vorhanden? („Present on Discharge“)“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahme mit Fallzusammenführung auf die letzte Entlassung.

  • Soll- und Risikostatistik: Die Anzahl aller Fälle (FAELLE_GEPRUEFT_RS), die in der Risikostatistik zu berücksichtigen sind, ist in der Sollstatistik auszuweisen. Dies gilt für alle Patienten ab 20 Jahren mit Aufnahme 2016 bis 2017 und Entlassung bis 2017. Die Datengrundlage für die Erstellung der Soll- und Risikostatistik sind gleich.

  • Datenfeld „War der Dekubitus bei Entlassung vorhanden? („Present on Discharge")": Im Datenfeld „War der Dekubitus bei Entlassung vorhanden? („Present on Discharge")" ist zu dokumentieren, ob bei Entlassung ein Dekubitus (an dieser Lokalisation, unabhängig vom Grad des Dekubitus) vorlag. Zu beachten ist, dass sich ein Dekubitus 3. oder 4. Grades nicht Rückgradieren lässt. Es kann in jedem Fall zu einer Heilung und Narbenbildung kommen. So ist es jedoch nicht möglich, dass sich ein Dekubitus 3. oder 4. Grades zu einem Dekubitus 2. oder 1. Grades entwickelt (Sibbald et al. 2011). Das Verfahren Dekubitusprohylaxe erhebt keine Daten zur Dekubitusbehandlung. Die Angaben zum POD werden nicht für Berechnungen von Qualitätsindikatoren verwendet. (Literatur: Sibbald, RG; Krasner, DL; Woo, KY (2011). Pressure Ulcer Staging Revisited: Superficial Skin Changes & Deep Pressure Ulcer Framework. Advances in Skin & Wound Care 24 (12): 571-580.)
    Die Arbeitsgruppe Pflege in Baden-Württemberg hat nach intensiver interner Auseinandersetzung mit verschiedenen Fragestellungen, hier insbesondere POD und Dekubitusgrad-Einschätzung für sich die Entscheidung getroffen, dass entgegen der Empfehlung der Bundesebene zu dokumentieren ist, was bei der Entlassung des Patienten gesehen werden kann. Diese Vorgehensweise soll den dokumentierenden Einrichtungen zur Erleichterung dienen bei der Entscheidungsfindung, wie der Dekubitus eines Patienten bei Entlassung eingeschätzt werden soll.

  • Für die korrekte Klassifizierung eines Dekubitus kann folgendes Instrument hilfreich sein: http://www.puclas.ugent.be/puclas/d/

Bitte beachten Sie die Ausfüllhinweise im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe.

 

Umgang mit Überliegern im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe

  • Sollstatistik zum Erfassungsjahr 2017: Übermittlung bis Ende Februar 2018
  • Durch die Erfassung von Überliegern ergeben sich in der Sollstatistik 2017 zwei Einträge:
    • Der erste Eintrag bezieht sich auf die Datensätze von Patienten, die 2016 aufgenommen und im Zeitraum 01.01.2017 bis 31.12.2017 entlassen wurden (d. h. Überlieger aus 2016).
    • Der zweite Eintrag bezieht sich auf die Datensätze von Patienten, die 2017 aufgenommen und bis zum 31.12.2017 entlassen wurden.
    • Patienten, die zwar in 2017 aufgenommen, aber erst im Jahre 2018 entlassen werden, können noch nicht in der Sollstatistik für 2017 berücksichtigt werden, sondern fallen in die Sollstatistik 2018.

Auszug aus der technischen Dokumentation für Leistungserbringer zur Basisspezifikation des IQTIG-Instituts (https://www.iqtig.org/downloads/spezifikation/2017/V04/Technische_Dokumentationen/2017_TechDok_LE_XML_V04.pdf):



 
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