Qualitaetssicherung im Krankenhaus
 
 
 
QS-Verfahren
 
Fachbereiche
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - Pflege
 
 
 
 
 
 
.
 
Service
 
 
 
 
 
 
Geschäftsstelle
 
 

Startseite > Fachbereiche > Pflege > Dokumentation 2016

Drucken     kontakt
 
Übersicht / AGDokumentation 2016Dokumentation 2017
 

Änderungen der Dokumentation zum Verfahrensjahr 2016

Änderungen in den Datensätzen vom Verfahrensjahr 2016 zu 2015 finden Sie unter "Aktuelles & Veranstaltungen >> Dokumentationspflicht 2016"ohne Gewähr dargestellt. Hier finden Sie auch die Linksammlung zur AQUA-Homepage zu den aktuellen Datensätzen und verbindlichen Ausfüllhinweisen, die für eine korrekte und valide Erfassung unbedingt beachtet werden müssen.

Informationsblatt Dekubitusprophylaxe Palliativfälle sowie Dekubitus Grad nicht näher bezeichnet

Informationsblatt Risikostatistik

Seit dem Verfahrensjahr 2013 erfolgt die Auslösung und Dokumentation für diesen Leistungsbereich automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten:

  • diagnosebezogen (ICD L89.1, L89.2, L89.3, L89.9):
  • Dekubitus Grad 2 oder höhergradig
  • Ganzjährig (Aufnahmedatum 01.01-31.12)
  • alle Patienten ab einem Alter von 20 Jahren.

Als Abrechnungsdaten gelten alle für die Abrechnung (sämtlicher vollstationärer Krankenhausfälle) bestätigten Diagnosen und Prozeduren, die auch an die jeweils zuständigen Kostenträger übermittelt werden. Eine Übereinstimmung aller Diagnosen und Prozeduren mit den Abrechnungsdaten des vollstationären Krankenhausfalls im Modul Dekubitusprophylaxe ist sicherzustellen.

Manuelle Dokumentation für 2 Felder:

  • Angaben zum Zustand bei Aufnahme (POA: present on admission)
  • Angaben zum Zustand bei Entlassung (POD: present on discharge)

Beide Angaben sind nicht Bestandteil der stationären Abrechnungsdaten.

 

Spezielle Hinweise zur Dokumentation:

  • In der internationalen Leitlinie Prevention of Pressure Ulcers wird festgestellt, dass die Ausdrucke „Stufen“ und „Schweregrad“ bei der Kategorisierung eines Dekubitus ein Fortschreiten von I nach IV unterstellen. Das Fortschreiten von I nach IV treffe jedoch nicht immer zu. Daher wird der Ausdruck „Kategorie“ als wertungsfreier Begriff vorgeschlagen. Ein Dekubitus wird in der Spezifikation 2016 mit „Grad / Kategorie“ beschrieben.

  • Es ist für alle im Abrechnungsdatensatz mit L89.1-, L89.2-, L89.3- oder L89.9 kodierten Dekubitus der Schweregrad anzugeben. Dieser entspricht den Angaben im Abrechnungsdatensatz. Dekubitusulcera mit einem Grad 1 (L89.0-) sind nicht zu dokumentieren.

  • L89.9- Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet (Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades.): Gemäß dem Votum der Bundesfachgruppe wird ein Dekubitus, Grad/Kategorie nicht näher bezeichnet als ein Dekubitus Grad/Kategorie 3 oder 4 interpretiert. Es handelt sich dabei demnach um einen Dekubitus, bei dem die Wunde von Belag bedeckt ist. Die tatsächliche Tiefe kann daher nicht festgestellt werden.

  • In der klinischen Praxis können Konstellationen auftreten, in denen ein Fall durch den QS-Filter als dokumentationsverpflichtend ausgelöst wird, obwohl der Datensatz im Leistungsbereich „Generalindikator Dekubitusprophylaxe“ nicht für die Dokumentation geeignet ist. Wird ein Patient z.B. unter Reanimationsbedingungen aufgenommen und es wird direkt bei Aufnahme der Tod festgestellt, reicht es aus, einen MDS-Datensatz auszufüllen.

  • Aufnahme eines Patient zur operativen Versorgung eines Dekubitalgeschwüres: Zur Frage, welcher Dekubitusgrad bei Entlassung zu dokumentieren sei, wenn ein Patient mit Grad 3 oder 4 zur plastischen Deckung aufgenommen wird, teilt das AQUA-Institut mit, dass bei Entlassung derselbe Grad zu dokumentieren sei wie bei der Aufnahme. Da der Dekubitus nicht in der eigenen Klinik aufgetreten ist, müssen auch die beiden Felder POA und POD zwingend mit „Ja: Diagnose war bei Aufnahme ins Krankenhaus / Entlassung aus dem Krankenhaus vorhanden“ dokumentiert werden.

  • Fallzusammenführung und Wiederaufnahme: Bezüglich des Datenfeldes 15 „War der Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? ("Present on Admission")“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung auf die erste Aufnahme. Ziel ist es, auch bei zusammengeführten Datensätzen, bei denen der Dekubitus im Verlauf der Behandlungskette entstand, inzidente Dekubitusfälle identifizieren zu können. Bezüglich des Datenfeldes 16 „ War der Dekubitus bei der Entlassung vorhanden? („Present on Discharge“)“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahme mit Fallzusammenführung auf die letzte Entlassung.

  • Soll- und Risikostatistik: Die Anzahl aller Fälle (FAELLE_GEPRUEFT_RS), die in der Risikostatistik zu berücksichtigen sind, ist in der Sollstatistik auszuweisen. Dies gilt für alle Patienten ab 20 Jahren mit Aufnahme 2015 bis 2016 und Entlassung bis 2016. Die Datengrundlage für die Erstellung der Soll- und Risikostatistik sind gleich.

  • Datenfeld „War der Dekubitus bei Entlassung vorhanden? („Present on Discharge")": Im Datenfeld „War der Dekubitus bei Entlassung vorhanden? („Present on Discharge")" ist zu dokumentieren, ob bei Entlassung ein Dekubitus (an dieser Lokalisation, unabhängig vom Grad des Dekubitus) vorlag. Zu beachten ist, dass sich ein Dekubitus 3. oder 4. Grades nicht Rückgradieren lässt. Es kann in jedem Fall zu einer Heilung und Narbenbildung kommen. So ist es jedoch nicht möglich, dass sich ein Dekubitus 3. oder 4. Grades zu einem Dekubitus 2. oder 1. Grades entwickelt (Sibbald et al. 2011). Das Verfahren Dekubitusprohylaxe erhebt keine Daten zur Dekubitusbehandlung. Die Angaben zum POD werden nicht für Berechnungen von Qualitätsindikatoren verwendet. (Literatur: Sibbald, RG; Krasner, DL; Woo, KY (2011). Pressure Ulcer Staging Revisited: Superficial Skin Changes & Deep Pressure Ulcer Framework. Advances in Skin & Wound Care 24 (12): 571-580.)
    Die Arbeitsgruppe Pflege in Baden-Württemberg hat nach intensiver interner Auseinandersetzung mit verschiedenen Fragestellungen, hier insbesondere POD und Dekubitusgrad-Einschätzung für sich die Entscheidung getroffen, dass entgegen der Empfehlung des AQUA-Instituts zu dokumentieren ist, was bei der Entlassung des Patienten gesehen werden kann. Diese Vorgehensweise soll den dokumentierenden Einrichtungen zur Erleichterung dienen bei der Entscheidungsfindung, wie der Dekubitus eines Patienten bei Entlassung eingeschätzt werden soll.

Bitte beachten Sie die Ausfüllhinweise im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe.

 

Umgang mit Überliegern im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe

  • Sollstatistik zum Erfassungsjahr 2016: Übermittlung bis Ende Februar 2017
  • Durch die Erfassung von Überliegern ergeben sich in der Sollstatistik 2016 zwei Einträge:
    • Der erste Eintrag bezieht sich auf die Datensätze von Patienten, die 2015 aufgenommen und im Zeitraum 01.01.2016 bis 31.12.2016 entlassen wurden (d. h. Überlieger aus 2015).
    • Der zweite Eintrag bezieht sich auf die Datensätze von Patienten, die 2016 aufgenommen und bis zum 31.12.2016 entlassen wurden.
    • Patienten, die zwar in 2016 aufgenommen, aber erst im Jahre 2017 entlassen werden, können noch nicht in der Sollstatistik für 2016 berücksichtigt werden, sondern fallen in die Sollstatistik 2017.

Patienten, die zwar in 2016 aufgenommen, aber erst im Jahre 2017 entlassen werden, können noch nicht in der Sollstatistik für 2016 berücksichtigt werden, sondern fallen in die Sollstatistik 2017.

Auszug aus der technischen Dokumentation für Leistungserbringer zur Basisspezifikation des AQUA-Instituts:



Abbildung 7: Vorgehensweise beim Erstellen der Sollstatistik für Leistungsbereiche Neonatologie, Dekubitusprophylaxe und Transplantationen


 
Übersicht / AGDokumentation 2016Dokumentation 2017
Impressum | Datenschutz | Haftungsausschluss | Newsletter | Intern