Allgemein
Dokumentationspflichtig sind alle akut behandelten Schlaganfälle/TIA gemäß Auslösekriterien:
- Alter größer oder gleich 18 Jahre und
- eine Einschlussdiagnose als Hauptdiagnose des vollstationären Falles und
- keine Ausschlussdiagnose und
- Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und
- keine Zuverlegung zur Frührehabilitation ohne Akutversorgung
- keine Zuverlegung zur neurochirurgischen Versorgung bei sekundärer intrakranieller Blutung
- kein Aufenthalt kürzer als 2 Tage mit Zu- und Rückverlegung aus / in anderes KH
Dokumentiert werden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrund eines Schlaganfalls/TIA stationär aufgenommen und akut versorgt werden sowie mindestens 18 Jahre alt sind; der Beginn der Erstbehandlung muss innerhalb von 1 Woche nach dem Ereignis erfolgen. Für Patienten, die später als 1 Woche nach dem Schlaganfall/TIA aufgenommen werden, ist ein reduzierter Datensatz (Feld 11: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien = nein) anzulegen. Grundlage der Erfassung ist der vollstationäre Behandlungsfall. Bei Fallzusammenführungen (z. B. bei Wiederaufnahmen innerhalb der Grenzverweildauer) ist der zusammengeführte Fall in einem Datensatz abzubilden. Inhaltlich müssen die Angaben der beiden stationären Aufenthalte sinnvoll zusammengeführt werden, so als hätte der Patient / die Patientin das Krankenhaus nicht zwischenzeitlich verlassen.
Nicht einbezogenen sind traumatische Insulte, Subarachnoidalblutungen sowie Schlaganfälle, die aufgrund einer intrakraniellen Neoplasie entstanden sind. Die letztgenannten Diagnosen werden in den Auslösekriterien unter den Ausschlussdiagnosen aufgeführt
BASIS
Basisdokumentation
Feld 1 |
Institutionskennzeichen |
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die „Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)“ der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. |
Feld 2 |
entlassender Standort |
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Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie bei den mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird. |
Feld 3 |
Betriebsstätten-Nummer |
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebsstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. |
Feld 4 |
Fachabteilung |
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(siehe Anlage 1: Fachabteilung) |
Feld 5 |
Identifikationsnummer des Patienten |
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Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Aus datenschutzrechtlichen Belangen verbleibt sie im Krankenhaus und wird nicht an die GeQiK übermittelt. Stattdessen wird an die GeQiK die Vorgangsnummer übermittelt, die von der Erfassungssoftware im Krankenhaus erzeugt wird. Mit dieser muss bei Rückfragen die Möglichkeit der Reidentifikation des Patienten sichergestellt sein. |
Feld 6 |
Geburtsdatum |
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Vom Geburtsdatum werden aus Datenschutzgründen Tag und Monat der Geburt nicht an die auswertende Stelle übermittelt, sondern nur das Geburtsjahr und das daraus errechnete Alter des Patienten bei Aufnahme. |
Feld 7 |
Geschlecht |
1 = männlich, 2 = weiblich, 9 = unbestimmt |
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Feld 8 |
5-stellige PLZ des Wohnortes |
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Bei Wohnort im Ausland bitte 99999 angeben |
Feld 9 und 10 |
Aufnahmedatum und -uhrzeit |
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Dies ist der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme zur Schlaganfallbehandlung im Haus. Anzugeben sind grundsätzlich die in der DRG-Fallabrechnung im Datensatz nach § 301 SGB V an die Krankenkassen übermittelten Daten. |
Feld 11 |
Schlaganfall/TIA im Sinne der
Einschlusskriterien |
0 = nein, = ja |
Grundsätzlich wird ein Datensatz von der QS-Filtersoftware gemäß den hinterlegten Auslösekriterien als dokumentationspflichtig ausgelöst. Nicht alle Ausschlusskriterien sind jedoch in zugrundeliegenden Abrechnungsdaten abgebildet. Beispiel wäre ein Abstand von größer einer Woche zwischen Schlaganfallereignis (oder TIA) und Aufnahme. Dieses Feld kann dazu dienen, nachträglich als nicht-erfassungspflichtig identifizierte Behandlungsfälle zu kennzeichnen. Wird in diesen Fällen ein „nein“ angegeben, sind insgesamt nur wenige Felder auszufüllen (1 bis 13 sowie 76 bis 78) und im Folgefeld ist der Grund zu dokumentieren. Ein „nein“ kann angegeben werden, wenn: - der Patient mit sekundärer intrazerebraler Einblutung zur neurochirurgischen Operation/Intervention aus einem anderen Krankenhaus/Standort zuverlegt wurde - der Schlaganfall älter als 1 Woche ist (keine Akutversorgung mehr) - nur eine Frührehabilitation ohne Akutbehandlung durchgeführt wurde - sonstige
Gründe vorliegen (siehe Ausfüllhinweis des Folgefeldes) |
Feld 12 |
Begründung |
1 =
Aufnahme zur Operation/Intervention bei Komplikation 2
= Schlaganfall/TIA älter als 1 Woche 3
= nur Frührehabilitation ohne Akutbehandlung 4
= Sonstiges |
wenn Feld 11 = 0: Hinweis zu „Operation/Intervention“ (1): Patienten mit sekundärer intrazerebraler Einblutung zur neurochirurgischen Operation/Intervention aus einem anderen Krankenhaus/Standort zuverlegt „Sonstiges“ (4): ist
beispielsweise anzugeben, wenn ein Patient sofort in ein anderes Krankenhaus zur
schlaganfallspezifischen Diagnostik/Therapie weiter geleitet wird und auch
nicht mehr zur weiteren konservativen Therapie zurückverlegt wird. |
Feld 13 |
Konkretisierung von „Sonstiges“ |
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wenn Feld 12 = 4: Die Stichwort-Angaben in diesem Feld sollen der möglicherweise notwendigen Weiterentwicklung des Begründungsschlüssels für die Anlage eines Minimaldatensatzes dienen, falls es sich nicht um eine Akutversorgung eines Schlaganfallpatienten (oder TIA) handelt. Ferner kann stichprobenartig die Berechtigung der Nichterfassung eines auswertbaren, komplett ausgefüllten Datensatzes überprüft werden, ohne ein aufwändiges schriftliches Stellungnahmeverfahren einzuleiten. |
Feld 14 |
Rankin-Scale bei Aufnahme |
|
0 = keine
Symptome: keinerlei Symptome, kann
alle gewohnten Arbeiten verrichten 1 = keine
wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptomen: kann alle gewohnten Aufgaben
und Aktivitäten trotz Symptomen verrichten 2 = geringgradig:
unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen
Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen 3 = mäßiggradig:
bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen 4 =
mittelschwer: unfähig, ohne Hilfe
zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen
Bedürfnisse zu sorgen 5 = schwer: bettlägerig, inkontinent, bedarf
ständiger Pflege und Aufmerksamkeit 6 = Tod |
Feld 15 |
NIH Stroke
Scale |
|
(siehe Anlage 2.1 und 2.2: NIH Stroke Scale und Anleitung) In diesem Feld wird der
Summenscore des NIH Stroke Scale
(NIHSS) der Aufnahmeuntersuchung eingetragen. Als ausführliche Anleitung zur
Durchführung und Kodierung der NIHSS sei auf folgende Publikation verwiesen:
Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67-81-93) |
Feld 16 |
Lag bereits bei Aufnahme eine
palliative Zielsetzung vor? |
0= nein, 1 = ja |
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Feld 17 und 18 |
Schlaganfalldatum und -uhrzeit |
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Das Schlaganfalldatum darf nur angegeben
werden, wenn auch die Uhrzeit (Feld 18) bekannt ist. Auch bei Schlaganfällen,
die sich während des stationären Aufenthaltes ereignen, sollen möglichst
Datum und Uhrzeit des Ereignisses angegeben werden. Bei der Angabe eines
Schätzwertes (Feld 19) ist dieses Feld leer zu lassen. |
Feld 19 |
Zeitintervall Ereignis bis
Aufnahme – Schätzwert |
0 = <= 3 h, 1 = > 3 - 4 h, 2 = > 4 - 5 h, 3 = > 5 - 24 h, 4 = > 24 - 48 h, 5 = > 48 h, 6 = in house-stroke, 9 = keine Abschätzung möglich |
NUR wenn Feld 17 und 18 unbekannt: Angegeben werden soll das anhand
Fremdanamnese und Bildgebung geschätzte Zeitintervall zwischen
Schlaganfallbeginn und Aufnahme im dokumentierenden Haus. Schlaganfälle, die
sich während des stationären Aufenthaltes ereignen, sollen hier nur angegeben
werden, wenn eine Angabe von Datum und Uhrzeit in Feld 17 und 18 nicht
möglich ist. Ist diese Angabe nicht möglich, MUSS in Feld 19 der Schlüssel 6
ausgewählt werden. |
Feld 20 |
Einweisung / Verlegung veranlasst
durch |
1
= selbst, 2
= Notarzt, 3
= Sanitäter, 4
= andere Klinik, 5
= Hausarzt, 6
= andere Abteilung, 7
= bereits stationär in Fachabteilung |
Anzugeben ist, wer primär die
Indikation zur stationären Aufnahme gestellt hat. Bei Zuverlegung aus anderer
Einrichtung ist der Schlüsselcode 4 anzugeben. Dies gilt auch, wenn der
Patient in der ersten Klinik nicht stationär aufgenommen, sondern schnell
weitertransportiert wurde. |
Feld 21 |
Aufnahmeeinheit |
1 = Allgemeinstation, 2 = Intensivstation, 3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü |
Es ist die Aufnahmeeinheit zu
dokumentieren, in welcher der Patient die ersten Stunden nach der stationären
Aufnahme überwacht wird. Die Angabe „Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü“ bei der Aufnahmeeinheit bezieht sich auf die vom
Ministerium für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg ausgewiesenen
Schlaganfalleinheiten. Hierunter fallen nicht die Betten, die z. B. in
anderen Abteilungen speziell für Schlaganfallpatienten bereit gestellt sind. |
Feld 22 |
Fand während des Aufenthaltes
eine Behandlung auf einer ausgewiesenen Schlaganfalleinheit Ihres
Krankenhauses statt? |
0 = nein, 1 = ja |
„ja“ (Schlüsselcode 1) darf nur
angegeben werden, wenn der Patient zumindest zeitweise auch auf der Schlaganfalleinheit
(ausgewiesen nach Schlaganfallkonzeption Baden-Württemberg) im eigenen Haus
zur Behandlung nach hausinterner Verlegung aufgenommen wurde. Eine reine
Mitbehandlung reicht nicht aus. |
Feld 23 |
Beatmung innerhalb 24 Stunden
nach Aufnahme |
0 = nein, 1 = ja |
Beatmung bereits bei Aufnahme
oder Beginn bis 24 Stunden nach Aufnahme. Maschinelle, vollständige oder
unterstützende Beatmung setzt oral oder nasal zugeführten intratrachealen
Tubus oder Trachealkanüle voraus (keine Maskenbeatmung oder CPAP) und wird
unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben. Gemeint ist auch keine Beatmung,
die durch eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie als Komplikation notwendig
wurde. |
Felder 24-27 |
|
|
Neurologische Symptome werden „bei
Aufnahme“ abgefragt. Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme,
z. B. bei der Aufnahmeuntersuchung, erfolgen. Vorbestehende
schlaganfallbedingte Symptome (z. B. Residuum nach älterem Infarkt) sind mit
zu bewerten.) |
Feld 24 |
Bewusstseinslage |
|
1 = wach: jederzeit adäquate Reaktion auf
Ansprache und Aufforderungen 2 =
somnolent / soporös: abnorme
Schläfrigkeit, aus der der Patient jederzeit erweckbar ist, die Augen öffnen kann und adäquate Reaktion
auf einfache Aufforderungen zeigt / abnorme
Schläfrigkeit, aus der der Patient nicht voll erweckbar ist 3 = komatös: Bewusstlosigkeit, Reaktion nur auf
Schmerzreiz oder keine Reaktion auf Ansprache, Aufforderung und Schmerzreiz |
Feld 25 |
Paresen |
0 = nein, 1 = ja, 2= nicht
bestimmbar, 3 = nicht
bestimmt |
|
Feld 26 |
Sprachstörung |
0
= nein, 1
= ja, 2
= nicht bestimmbar, 3
= nicht bestimmt |
Umfasst alle Formen der Aphasie.
Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“ (2) anzugeben. |
Feld 27 |
Sprechstörung |
0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht bestimmbar, 3 = nicht bestimmt |
Beinhaltet alle Formen der Dysarthrie. Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“ (2) anzugeben. |
Feld 28 |
Bildgebung zum Ausschluss Blutung
(CCT/ MRT) |
|
Hier soll angegeben werden, ob
die CT- oder MRT-Untersuchung, die zum differentialdiagnostischen Ausschluss
einer intracerebralen Blutung durchgeführt wurde,
gar nicht, vor Aufnahme ins dokumentierende Haus oder im dokumentierenden
Haus selbst erfolgt ist. |
Feld 29 und 30 |
Datum und Uhrzeit der Bildgebung |
|
|
Feld 31 |
Wegverlegung innerhalb 12h nach
Aufnahme / bei während des Aufenthaltes stattgehabten Schlaganfällen
innerhalb 12h nach Ereignis? |
0 = nein, 1 = ja, mit späterer Rückübernahme, 2 = ja, ohne spätere Rückübernahme |
Hier soll angegeben werden, ob der Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde und falls ja, ob er später rückübernommen wurde. Wenn Feld 31 = 2, ist der
Pflegebogen NICHT auszufüllen. |
Felder 32 und 33 |
Verlegung Datum und Uhrzeit |
|
Wenn Feld 31=1 oder 2 Gemeint ist der Beginn des
Einladens in das Transportmittel. |
Feld 34 |
Verlegungsgrund |
1
= akute Thrombektomie (intrakraniell), 2
= Thrombektomie extrakraniell
/ Revaskularisation der ACI im Verlauf, 3
= neurochirurgische Intervention bei Blutung, 4
= Intervention bei raumforderndem Insult, 5
= i.v.-Lyse, 6
= Sonstiges |
Der mit dem empfangenden
Krankenhaus besprochene Verlegungsgrund ist hier anzugeben. |
Feld 35 |
Konkretisierung von „Sonstiges“ |
|
wenn Feld 34 = 6 Die Stichwort-Angaben in diesem Feld sollen
der möglicherweise notwendigen Weiterent-wicklung
des Begründungsschlüssels für die Verlegung dienen. |
Feld 36 optional |
Verlegungsnummer des Patienten |
|
Wenn Feld 20=4 oder Feld 31=1 Diese Angabe ist freiwillig und
sollte nach Vorgabe von evtl. bestehenden Netzwerken erfolgen. Diese Nummer
identifiziert den Patienten als gemeinsamen Patienten am Standort der Weg-
als auch der Zuverlegung. Aus datenschutzrechtlichen Gründen sollten hierbei
keine Angaben wie das Geburtsdatum genutzt werden, die den Patienten für
Dritte identifizierbar machen. |
Feld 37 |
Hat Ihr Standort ein teleneurologisches Konsil
angefordert? |
0=
nein, 1
= ja |
|
Felder 38 und 39 |
Zeitpunkt Teleneurologisches Konsil (Datum und Uhrzeit) |
|
Wenn
Feld 37=1 Es wird der erste telefonische
Kontakt mit dem Teleneurologen als Uhrzeit angegeben. Findet dieser
telefonische Kontakt vor Aufnahme des Patienten statt (bei Ankündigung als
„Schlaganfall im Lysefenster“), so wird der Beginn
der Videokonferenz als Uhrzeit angegeben. |
Feld 40 |
Thrombolyse
i.v. |
0 = nein, 1 = Verlegung dazu ohne Wiederaufnahme, 2 = extern vor Aufnahme
erfolgt, 3 = extern während aktuellen
Aufenthaltes erfolgt, 4 = ja (vom dokumentierenden
KH-Standort durchgeführt) |
Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt. Anmerkungen zu Schlüssel: „1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur i.v. Thrombolyse weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 3 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden. „2“ ist anzugeben, wenn der Patient aus einem anderen Standort/Krankenhaus nach erfolgter i.v. Thrombolyse zur Weiterführung der Behandlung zuverlegt wurde „3“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur i.v. Thrombolyse verbracht/verlegt und danach wieder rückverlegt wurde. „4“ ist anzugeben, wenn der
Patient im eigenen Haus lysiert wurde. |
Feld 41 und 42 |
Beginn (Datum und Uhrzeit) der
i.v.-Lyse |
|
Wenn Feld 40=4 |
Feld 43 |
Wer stellte die Lyse-Indikation? |
1 = Arzt vor Ort, 2 = Telekonsiliar |
Wenn Feld 40=4 Einige teleneurologisch
angebundene Kliniken nutzen die Teleneurologie nur intermittierend (nachts,
am Wochenende, im Krankheits-und Urlaubsfall). |
Feld 44 |
Intrakranielle Gefäßdarstellung
zur akuten Verschlußdetektion |
0 = nein, 1 = Verlegung dazu ohne Wiederaufnahme, 2 = extern vor Aufnahme erfolgt, 3 = extern während aktuellem Aufenthalt erfolgt, 4 = ja (vom dokumentierenden KH-Standort durchgeführt) |
Gemeint sind CT- oder MR-Angiographie oder Doppler/ Duplex der intrakraniellen Gefäße, auf deren Grundlage über die Durchführung einer Thrombektomie entschieden wird. Anmerkungen
zu Schlüssel: „1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur intrakraniellen Gefäßbildgebung weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 3 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden. „2“ ist anzugeben, wenn der Patient aus einem anderen Standort/Krankenhaus nach erfolgter intrakranieller Gefäßdarstellung zur Weiterführung der Behandlung zuverlegt wurde „3“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur intrakraniellen Gefäßdarstellung und evtl. weiteren Therapie verbracht/verlegt und später im Verlauf wieder rückverlegt wurde. „4“ ist anzugeben, wenn der
Patient im eigenen Haus die intrakranielle Gefäßdarstellung erhalten hat. |
Felder 45 und 46 |
Intrakranielle Gefäßdarstellung
(Datum und Uhrzeit) |
|
Wenn Feld 44= 4 Gemeint ist der Beginn der Untersuchung von CT-/ MT-Angiographie oder intrakraniellem Doppler/ Duplex |
Feld 47 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss Carotis-T |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 44=2 oder 4 |
Feld 48 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss M1 |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 44=2 oder 4 |
Feld 49 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss M2 |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 44=2 oder 4 |
Feld 50 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss BA |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 44=2 oder 4 |
Feld 51 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Sonstiger
Verschluss |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 44=2 oder 4 |
Feld 52 |
Intraarterielle Therapie (i.a. Thrombolyse und/oder mechanische Rekanalisation) |
0
= nein, 1
= Verlegung zur intraarteriellen Therapie ohne Wiederaufnahme, 2
= extern während aktuellem Aufenthalt oder vor
Aufnahme erfolgt, 3
= ja (vom dokumentierenden KH-Standort durchgeführt) |
Wenn Feld 47 oder 48 oder 49 oder 50 oder
51=1: Definition: Applikation eines Thrombolytikums über einen selektiven i.a. Katheter u/o mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter. Anmerkungen
zu Schlüssel: „0“ ist auch anzugeben, wenn die Therapie extern vor Aufnahme erfolgt ist „1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur i.a. Therapie weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 2 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden. „2“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur Thrombektomie verbracht/verlegt und danach wieder rückverlegt wurde oder erst nach Thrombektomie in das eigene Haus aufgenommen wurde. „3“ ist anzugeben, wenn die
Therapie im eigenen Haus stattgefunden hat |
Felder 53 und 54 |
Punktion der Leiste (Datum und
Uhrzeit) |
|
wenn Feld 52 = 3 Datum und Uhrzeit der Punktion der Gefäßpunktion |
Feld 55 |
Erfolgreiche Rekanalisation
TICI IIb oder III |
0 = nein, 1= ja |
|
Felder 56, 57 und 58 |
Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie (Zeitpunkt des Beginns
regelmäßiger Therapie oder Erstbewertung durch Therapeuten nach Aufnahme) |
0
= nein, 1
= < 24 h, 2
= 24 - 48 h, 3
= 48 h – Ende Tag 7, 9 = aus med. Gründen in der
ersten Wo nicht möglich (Angabe nur bei Ergotherapie und Logopädie möglich) |
Die Zeitspanne
bezieht sich auf den Abstand zur administrativen Aufnahme. Der Zeitpunkt der Erstbewertung ist nur für diejenigen Patienten vorgesehen, bei denen das Bewertungsergebnis lautet, dass keine Therapie indiziert ist. Bei allen anderen Patienten
sollte das Datum eingetragen werden, an dem die regelmäßige (= mind.5x/Woche)
Therapie begonnen wurde. D.h. wenn ein Patient in der ersten Woche weniger Therapie erhalten hat, kann nicht
das Datum der ersten Therapieeinheit verwendet werden, sondern das Datum, ab dem fünf Therapietage in sieben Tagen gezählt werden
können. Ist der Aufenthalt des Patienten kürzer als eine Woche oder wird von
Seiten des Therapeuten die Therapieindikation nach weniger als einer Woche
aufgehoben, sollte die erfolgte Therapiehäufigkeit auf 7 Tage hochgerechnet
werden, um angeben zu können, ob eine regelmäßige Therapie stattgefunden hat. |
Feld 59 |
Diabetes mellitus |
0 = nein, 1 = ja |
Pathologischer
Glukosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder
vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines
vorbestehenden Diabetes mellitus durch den Patienten. |
Feld 60 |
Vorhofflimmern |
0 = nein / unbekannt, 1 = ja, vorbekannt, 2 = ja, neu diagnostiziert |
In dieser Kategorie wird ein
Vorhofflimmern (auch paroxysmales Vorhofflimmern) kodiert, das im EKG oder Langzeit-EKG
oder anamnestisch dokumentiert und / oder medikamentös behandelt ist. |
Feld 61 |
Hypertonie |
0 = nein, 1 = ja |
In dieser Kategorie wird eine Hypertonie kodiert, welche anamnestisch angegeben oder während des stationären Aufenthaltes festgestellt wurde und / oder medikamentös behandelt ist. |
Feld 62 |
TTE / TEE |
0
= nein, 1
= ja, nur TTE, 2
= ja, nur TEE, 3
= ja, TTE und TEE |
TTE = Transthorakale Echokardiographie TEE = Transösophageale Echokardiographie Falls bereits in vorbehandelnder
Praxis / Krankenhaus nach akutem
Ereignis durchgeführt, kann „ja“ (1 bis 3) dokumentiert werden. Dies gilt
auch für Wiederaufnahmen mit abrechnungstechnischer Fallzusammenführung und
externer Diagnostik. |
Feld 63 |
Beginn kontinuierliches
Monitoring |
0
= kein, 1
= < 1 h, 2
= 1 - 24 h, 3
= > 24 h |
Zeitspanne nach administrativer
Aufnahme. Als kontinuierliches Monitoring wird eine automatisierte
Kreislaufüberwachung verstanden (schließt eine kurzzeitige Unterbrechung zu
diagnostischen / therapeutischen Maßnahmen ein). Diese beinhaltet mindestens
den Einsatz eines EKG-Monitors sowie eine regelmäßige automatisierte
Blutdruckmessung. |
Feld 64 |
Rhythmusdiagnostik bei nicht
bekanntem VHF (Langzeit-EKG / ICM) |
0
= nein, 1
= ja, während aktuellem Aufenthalt, 2
= ja, empfohlen |
wenn Feld 60 und 63 = 0 ICM = Insertable Cardiac Monitor (implantierbarer Ereignisrekorder) Im Todesfall ist „0“ (nein)
anzugeben, falls die Diagnostik noch nicht begonnen wurde. Der Schlüsselcode
„1“ ist anzugeben, wenn die Diagnostik während des aktuellen stationären
Aufenthaltes durchgeführt / begonnen wurde. „2“ ist anzugeben, wenn die
Diagnostik im Entlassungsbrief empfohlen wurde. |
Feld 65 |
Hirngefäßdiagnostik extrakraniell |
0 = nein, 1 = ja, < 24 h nach Aufnahme, 2 = ja, >= 24 h nach Aufnahme |
Die Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einer extrakraniellen Dopplersonographie und / oder einer Duplexsonographie und / oder einer digitalen Subtraktionsangiographie und / oder einer magnetresonanz- oder einer computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus. Hinweise: - Sollte der Patient zwischendurch zur externen operativen Therapie (z. B.: Neurochirurgie) verlegt werden, so darf auch die dort nachweislich durchgeführte Gefäßdiagnostik im Datensatz der verlegenden Einrichtung angegeben werden. - Falls bereits in vorbehandelnder Praxis / Krankenhaus nach akutem Ereignis durchgeführt, kann „ja“ (1) dokumentiert werden. |
Feld 66 |
symptomatische ipsilaterale extrakranielle Stenose (NASCET) der ACI |
0
= nein, 1
= < 50% (geringgradig), 2
= 50% bis < 70% (mittelgradig), 3
= 70% bis < 100% (hochgradig), 4
= Verschluss (100%), 9
= nicht untersucht / kein Befund vorliegend |
Es ist der höchste Stenosegrad (nach NASCET) am extrakraniellen
Anteil der Arteria carotis
interna der betroffenen Seite anzugeben. Nur wenn
kein aktueller therapierelevanter Befund (ob von extern mitgebracht oder
selbst erhoben) vorliegt, ist „nicht untersucht“ anzugeben. |
Feld 67 |
Revaskularisation der ACI veranlasst |
0 = nein, 1 = verlegt (extern) zur
Operation oder zum Stenting, 2 = Operation / Stenting während des dokumentierten Aufenthaltes, 9 = Sonstiges |
wenn
Feld 66 = 2 oder 3: Hier ist eine „1“ nur anzugeben,
wenn der Patient tatsächlich in ein anderes Krankenhaus (extern) verlegt –
und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen – wird. Wird der
Eingriff im selben Krankenhaus (interne Verlegung) bei fortgeführter
Dokumentation vorgenommen, ist der Schlüsselcode 2 anzugeben. Wenn ein fester
Termin für einen revaskularisierenden Eingriff
vereinbart, der Patient aber vorübergehend entlassen wurde, ist „Sonstiges“
anzugeben. Wenn der Patient die empfohlene Revaskularisation
nachweislich gegen ärztlichen Rat abgelehnt hat, ist „nein“ anzugeben. Diese
Fälle werden über den Referenzbereich berücksichtigt. |
Feld 68 |
Komplikationen |
0 = nein, 1 = ja |
Ist während der stationären
Behandlung des Patienten keine diagnostik- und / oder behandlungspflichtige
Komplikation aufgetreten, ist eine „0“ (nein) anzugeben; die folgenden Felder
71 bis 73 bleiben leer. Der Todesfall ist bei diesem Item nicht als
Komplikation zu werten. |
Feld 69 |
nosokomiale Pneumonie |
0 = nein, 1 = ja |
Wenn Feld 68=1 Klinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder radiologischer Befund oder mikroskopischer, kultureller Erregernachweis. Es werden nur Patienten dokumentiert, die im Krankenhaus eine Pneumonie entwickeln (entsprechend ICD-10: Sekundärschlüsselnummer U69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter). Hinweis: Unter einer im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Pneumonie versteht man eine Pneumonie, deren Symptome und Befunde die CDC-Kriterien erfüllen und frühestens 48 Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus auftreten oder sich innerhalb von 28 Tagen nach Entlassung aus einem Krankenhaus manifestieren. Weitere Definition der Pneumonie modifiziert nach CDC-Kriterien: Eine Röntgenuntersuchung des Thorax weist ein neues oder progressives und persistierendes Infiltrat, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss auf und mindestens eines der folgenden Kriterien: - Fieber (>= 38,3 °C) ohne andere mögliche Ursachen - Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm3) - für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben kann (pneumoniebedingte Desorientierung) und mindestens zwei der folgenden Kriterien: - neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums - neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe - Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche Verschlechterung des
Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder
Beatmungsnotwendigkeit |
Feld 70 |
Sekundäre intrazerebrale Blutung |
0 = nein, 1 = ja |
Hier ist „ja“ nur anzugeben, wenn
ein Nachweis einer Einblutung in der Bildgebung (CCT / MRT) vorliegt,
kombiniert mit einer entsprechenden Verschlechterung der neurologischen
Symptomatik. |
Feld 71 |
Komplikation: Hirnarterienembolie |
0 = nein, 1 = ja |
|
Feld 72 |
Wurde im Verlauf ein palliatives Vorgehen
beschlossen? |
0 = nein, 1 = ja |
|
Feld 73 |
Datum der Entscheidung zur
palliativen Zielsetzung in der Klinik |
|
Wenn Feld 16=1 ODER Feld 72=1 Hier soll das Datum des Tages
eingetragen werden, an dem man sich während des aktuellen
Krankenhausaufenthaltes für eine palliative Zielsetzung entschieden hat und
diese dokumentiert wurde |
Feld 74 |
Grund der Entscheidung zur
palliativen Zielsetzung? |
1 = Fehlende medizinische Indikation zu
kurativen Maßnahmen 2 = (mutmaßlicher) Wille des Patienten |
Wenn Feld 16=1 ODER Feld 72=1 Der Schlüssel „1“ soll angegeben
werden, wenn aufgrund der klinischen Gesamtsituation von ärztlicher Seite die
Entscheidung zur palliativen Zielsetzung getroffen wurde. Der Schlüssel „2“
soll angegeben werden, wenn der geäußerte oder mutmaßliche Patientenwille
ausschlaggebend für die Beendigung kurativer Maßnahmen war. |
Feld 75 |
Wurde Ihrem Vorgehen bei diesem
Patienten ein Standard zur palliativen Versorgung zugrunde gelegt? |
0 = nein 1 = ja |
Wenn Feld 16=1 ODER Feld 72=1 Der Schlüssel „0“ soll angegeben werden, wenn der palliativen Behandlung
des Patienten kein in der Klinik kein Standard zugrunde gelegt wurde. Der
Schlüssel „1“ soll angegeben werden, wenn ein in der Klinik verfügbarer
Standard der palliativen Versorgung des Patienten zugrunde gelegt wurde |
Feld 76 |
Entlassungsdatum (aus dem
Krankenhaus) |
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Bei Wiederaufnahme ist bei
abrechnungstechnischer Fallzusammenführung das Entlassdatum
des letzten Aufenthaltes anzugeben. Falls der Patient verstorben ist, ist das
Todesdatum zu dokumentieren. |
Feld 77 |
Entlassungs- / Verlegungsdiagnose |
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(siehe Anlage 3.1 und 3.2:
Auslösekriterien und Programmablaufplan) schlaganfallrelevante
Entlassungsdiagnose (Hauptdiagnose) |
Feld 78 |
Entlassungsgrund |
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(siehe Anlage 4: Entlassungsgrund) Im Todesfall müssen die Felder 79 bis 85 nicht ausgefüllt werden. |
Feld 79 |
Bewusstseinslage bei Entlassung |
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Wenn Feld 78 ≠ 7 UND Feld 31 ≠
2 UND Felder 16 UND 72 =0: Siehe Hinweise zu Feld 24 |
Feld 80 |
Rankin-Scale bei Entlassung |
|
Siehe Hinweis zu Feld 14 |
Feld 81 |
Antikoagulation einschließlich
Empfehlung im Entlassbrief |
0 = nein, 1 = ja,
Vitamin-K-Antagonisten, 2 = ja, DOAK (direkte orale Antikoagulantien) |
Diese Kategorie wird angegeben, wenn
eine Antikoagulation bereits eingeleitet oder im Entlassbrief
empfohlen wurde. Sollte in der Empfehlung im Entlassbrief
nur eine Antikoagulation ohne weitere Spezifizierung empfohlen werden, so ist
bitte „1“ zu dokumentieren. Dies gilt auch bei Vollheparinisierung
bei Entlassung (pTT- oder Anti-Xa
wirksam). |
Feld 82 |
Thrombozytenfunktionshemmer
bei Entlassung |
0 = nein, 1 = ja |
Diese Kategorie wird angegeben,
wenn der Patient bei Entlassung einen Thrombozytenfunktionshemmer
erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenfunktionshemmer
zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel,
ASS, Dipyramidol oder Kombinationen der genannten
etc. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls mit Thrombozytenfunktionshemmern
noch nicht begonnen wurde. |
Feld 83 |
Sekundärprophylaxe mit Statinen bei Entlassung |
0 = nein, 1 = ja |
Diese Kategorie wird mit „1“ (ja)
angegeben, wenn eine entsprechende Therapie bereits eingeleitet oder im
Entlassungsbrief empfohlen wurde. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben,
falls die Therapie noch nicht begonnen wurde. |
Feld 84 |
Sekundärprophylaxe mit Antihypertensiva bei Entlassung |
0 = nein, 1 = ja |
Diese Kategorie wird mit „1“ (ja)
angegeben, wenn eine entsprechende Therapie bereits eingeleitet oder im
Entlassungsbrief empfohlen wurde. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben,
falls die Therapie noch nicht begonnen wurde. |
Feld 85 |
Ambulante oder stationäre
Rehabilitation veranlasst (§ 40 SGB V) |
0 = nein, 1 = ja |
wenn
Feld 78 ≠ 6, 7, 8, 9 oder 11 |
PFLEGE
Der
Pflegebogen ist NICHT auszufüllen, wenn im Basisbogen Feld 11= 0 oder Feld 31=2
Feld 1 |
Versorgungssituation vor dem Akutereignis? |
1
= unabhängig, 2
= Pflege zu Hause, 3
= Pflege in Institution |
Hier wird die Versorgungssituation eines Patienten vor Auftreten des akuten Schlaganfallereignisses erfasst. Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis … 1 = unabhängig: … zu Hause (oder z. B. in einer Seniorenwohnanlage) ohne Unterstützung durch Angehörige und / oder professionelle Hilfe bei Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3). 2 = Pflege zu Hause: … zu Hause (oder z. B. in einer Seniorenwohnanlage) und es bestand Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3). 3 = Pflege in Institution: … in einer Pflegeeinrichtung (z. B. Pflegeheim, Altenheim, Behinder- tenwohnheim) und es bestand Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3). |
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Feld 2 |
Wurde ein Schluckversuch durchgeführt? |
0
= nein, 1
= ja, innerhalb 24 h, 2
= ja, später als 24 h, 3
= nicht möglich |
Die Zeitspanne
bezieht sich auf den Zeitraum nach administrativer Aufnahme oder bei
Schlaganfall bereits stationärer Patienten auf die Zeitspanne nach dem
Schlaganfallereignis. Zu erfassen ist der Schluckversuch, mit welchem das
Pflegepersonal abprüft, in welcher Form der Patient zu ernähren ist. Kann nur
als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angegeben werden, wenn ein
standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll
aktiv durchgeführt wurde oder ein aktueller Vorbefund nach dem Akutereignis
vorliegt. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf
Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht dafür nicht aus. (Literaturbeispiel:
Daniels SK, Mc Adams CP, Brailey K & Foundas AL (1997): Clinical Assessment of Swallowing and
Prediction of Dysphagia Severity, American Journal of Speech-Language
Pathology, 6, 17-24) |
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Feld 3 |
Schluckstörung? |
0
= nein, 1 = ja |
wenn Feld 2 = 1 oder 2 Umfasst alle Formen der Schluckstörungen. |
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Feld 4 |
Barthel-Index bei Aufnahme bestimmt? |
0 = nein, 1 = ja, 2 = patientenbedingt nicht
bestimmbar |
Hiermit wird explizit darauf hingewiesen, dass es sich um eine verpflichtende Beantwortung handelt, ob ein Barthel-Index bestimmt wurde. Eine Einschätzung des Barthel-Index für die QS kann jedoch auch retrospektiv nach Aktenlage erfolgen. Hierzu müssen die inhaltlichen Informationen in der Patientenakte (Pflegedokumentation) dokumentiert sein. Eine Angabe „ja“ ist damit auch möglich, wenn in der Primärdokumentation der Akte kein expliziter Index berechnet wurde, die benötigten Informationen jedoch vorliegen. Bei beispielsweise beatmeten oder komatösen Patienten ist der Schlüsselcode 2 (patientenbedingt nicht bestimmbar) anzugeben. |
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Felder 5 bis 15 |
Barthel-Index (bei Aufnahme) |
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wenn Feld 4 = 1 Dokumentation gemäß Hamburger Manual zum Barthel-Index: http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/systematik/hamburger-manual-nov2004.pdf Wird aus Gründen der Sicherheit oder wegen fehlendem eigenen Antrieb für die ansonsten selbständige Durchführung einer Aktivität eine Aufsicht oder Fremdstimulation benötigt, ist nur die zweithöchste Punktzahl für die entsprechende Alltagsfunktion zu wählen, z. B. auch bei verordneter Bettruhe bei Schwindel und/oder Liegendaufnahme oder Nahrungskarenz zur Erhaltung der OP-Fähigkeit. Sollten – je nach Tagesform – stets unterschiedliche Einstufungskriterien zutreffen, so ist die niedrigere Einstufung zu wählen. Bei Aufnahme/Entlassung komatöse oder beatmete Patienten erhalten deshalb jeweils „0“ in allen Kategorien. Kurzfassung zum Barthel-Index: (die ausführlichere Langfassung findet sich im Hamburger Manual auf Seite 13 und 14)
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Feld 16 |
Patient verstorben? |
0
= nein, 1
= ja |
Wenn ein Patient während dem stationären Aufenthalt verstirbt (Feld 16 = 1), dann müssen die Felder 17 bis 29 leer bleiben. |
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Feld 17 |
Wurde ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt? |
0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht notwendig, da Patient
ohne Einschränkung (Barthel-Index bei Entlassung entspricht 100 Punkten) |
wenn Feld
16 = 0 Hier wird nicht auf einen speziellen Pflegeüberleitungsbogen abgehoben, sondern das Vorhandensein eines entsprechenden standardisierten Formulars zur Weitergabe relevanter Informationen abgefragt (abhängig vom Mitteilungsbedarf, z. B. ausführliche Fassung oder Kurzversion). |
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Feld 18 |
Barthel-Index bei Entlassung bestimmt? |
vergleiche Feld 4 |
wenn Feld
16 = 0 |
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Felder 19 bis 29 |
Barthel-Index (bei Entlassung) |
vergleiche Felder 5 bis 15 |
wenn Feld 18 = 1 |
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an den Qualitätssicherungsbeauftragten Ihrer Abteilung / Ihres Hauses oder an die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK®), Birkenwaldstrasse 151, 70191 Stuttgart, Tel.: 0711 / 25777 – 42, eMail: info@geqik.de