Allgemein

 

Dokumentationspflichtig sind alle akut behandelten Schlaganfälle/TIA gemäß Auslösekriterien:

-       Alter größer oder gleich 18 Jahre und

-       eine Einschlussdiagnose als Hauptdiagnose des vollstationären Falles und

-       keine Ausschlussdiagnose und

-       Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und

-       keine Zuverlegung zur Frührehabilitation ohne Akutversorgung

-       keine Zuverlegung zur neurochirurgischen Versorgung bei sekundärer intrakranieller Blutung

-       kein Aufenthalt kürzer als 2 Tage mit Zu- und Rückverlegung aus / in anderes KH

 

Dokumentiert werden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrund eines Schlaganfalls/TIA stationär aufgenommen und akut versorgt werden sowie mindestens 18 Jahre alt sind; der Beginn der Erstbehandlung muss innerhalb von 1 Woche nach dem Ereignis erfolgen. Für Patienten, die später als 1 Woche nach dem Schlaganfall/TIA aufgenommen werden, ist ein reduzierter Datensatz (Feld 11: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien = nein) anzulegen. Grundlage der Erfassung ist der vollstationäre Behandlungsfall. Bei Fallzusammenführungen (z. B. bei Wiederaufnahmen innerhalb der Grenzverweildauer) ist der zusammengeführte Fall in einem Datensatz abzubilden. Inhaltlich müssen die Angaben der beiden stationären Aufenthalte sinnvoll zusammengeführt werden, so als hätte der Patient / die Patientin das Krankenhaus nicht zwischenzeitlich verlassen.

 

Nicht einbezogenen sind traumatische Insulte, Subarachnoidalblutungen sowie Schlaganfälle, die aufgrund einer intrakraniellen Neoplasie entstanden sind. Die letztgenannten Diagnosen werden in den Auslösekriterien unter den Ausschlussdiagnosen aufgeführt

 

BASIS

 

Basisdokumentation

 

Feld 1

Institutionskennzeichen

 

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die „Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)“ der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Feld 2

entlassender Standort

 

Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie bei den mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen verwendet wird.

Feld 3

Betriebsstätten-Nummer

 

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebsstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Feld 4

Fachabteilung

 

(siehe Anlage 1: Fachabteilung)

Feld 5

Identifikationsnummer des Patienten

 

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Aus datenschutzrechtlichen Belangen verbleibt sie im Krankenhaus und wird nicht an die GeQiK übermittelt. Stattdessen wird an die GeQiK die Vorgangsnummer übermittelt, die von der Erfassungssoftware im Krankenhaus erzeugt wird. Mit dieser muss bei Rückfragen die Möglichkeit der Reidentifikation des Patienten sichergestellt sein.

Feld 6

Geburtsdatum

 

Vom Geburtsdatum werden aus Datenschutzgründen Tag und Monat der Geburt nicht an die auswertende Stelle übermittelt, sondern nur das Geburtsjahr und das daraus errechnete Alter des Patienten bei Aufnahme.

Feld 7

Geschlecht

1 = männlich,

2 = weiblich,

9 = unbestimmt

Feld 8

5-stellige PLZ des Wohnortes

 

Bei Wohnort im Ausland bitte 99999 angeben

Feld 9 und 10

Aufnahmedatum und -uhrzeit

 

Dies ist der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme zur Schlaganfallbehandlung im Haus. Anzugeben sind grundsätzlich die in der DRG-Fallabrechnung im Datensatz nach § 301 SGB V an die Krankenkassen übermittelten Daten.

Feld 11

Schlaganfall/TIA im Sinne der Einschlusskriterien

0 = nein,

 = ja

Grundsätzlich wird ein Datensatz von der QS-Filtersoftware gemäß den hinterlegten Auslösekriterien als dokumentationspflichtig ausgelöst. Nicht alle Ausschlusskriterien sind jedoch in zugrundeliegenden Abrechnungsdaten abgebildet. Beispiel wäre ein Abstand von größer einer Woche zwischen Schlaganfallereignis (oder TIA) und Aufnahme. Dieses Feld kann dazu dienen, nachträglich als nicht-erfassungspflichtig identifizierte Behandlungsfälle zu kennzeichnen. Wird in diesen Fällen ein „nein“ angegeben, sind insgesamt nur wenige Felder auszufüllen (1 bis 13 sowie 76 bis 78) und im Folgefeld ist der Grund zu dokumentieren.

Ein „nein“ kann angegeben werden, wenn:

-       der Patient mit sekundärer intrazerebraler Einblutung zur neurochirurgischen Operation/Intervention aus einem anderen Krankenhaus/Standort zuverlegt wurde

-       der Schlaganfall älter als 1 Woche ist (keine Akutversorgung mehr)

-       nur eine Frührehabilitation ohne Akutbehandlung durchgeführt wurde

-       sonstige Gründe vorliegen (siehe Ausfüllhinweis des Folgefeldes)

Feld 12

Begründung

1 = Aufnahme zur Operation/Intervention bei Komplikation

2 = Schlaganfall/TIA älter als 1 Woche

3 = nur Frührehabilitation ohne Akutbehandlung

4 = Sonstiges

wenn Feld 11 = 0:

Hinweis zu „Operation/Intervention“ (1): Patienten mit sekundärer intrazerebraler Einblutung zur neurochirurgischen Operation/Intervention aus einem anderen Krankenhaus/Standort zuverlegt

„Sonstiges“ (4): ist beispielsweise anzugeben, wenn ein Patient sofort  in ein anderes Krankenhaus zur schlaganfallspezifischen Diagnostik/Therapie weiter geleitet wird und auch nicht mehr zur weiteren konservativen Therapie zurückverlegt wird.

Feld 13

Konkretisierung von „Sonstiges“

 

wenn Feld 12 = 4:

Die Stichwort-Angaben in diesem Feld sollen der möglicherweise notwendigen Weiterentwicklung des Begründungsschlüssels für die Anlage eines Minimaldatensatzes dienen, falls es sich nicht um eine Akutversorgung eines Schlaganfallpatienten (oder TIA) handelt. Ferner kann stichprobenartig die Berechtigung der Nichterfassung eines auswertbaren, komplett ausgefüllten Datensatzes überprüft werden, ohne ein aufwändiges schriftliches Stellungnahmeverfahren einzuleiten.

Feld 14

Rankin-Scale bei Aufnahme

 

0 = keine Symptome: keinerlei Symptome, kann alle gewohnten Arbeiten verrichten

1 = keine wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptomen: kann alle gewohnten

      Aufgaben und Aktivitäten trotz Symptomen verrichten

2 = geringgradig: unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die

      eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen

3 = mäßiggradig: bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen

4 = mittelschwer: unfähig, ohne Hilfe zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenen

      körperlichen Bedürfnisse zu sorgen

5 = schwer: bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit

6 = Tod

Feld 15

NIH Stroke Scale

 

(siehe Anlage 2.1 und 2.2: NIH Stroke Scale und Anleitung)

In diesem Feld wird der Summenscore des NIH Stroke Scale (NIHSS) der Aufnahmeuntersuchung eingetragen. Als ausführliche Anleitung zur Durchführung und Kodierung der NIHSS sei auf folgende Publikation verwiesen: Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67-81-93)

Feld 16

Lag bereits bei Aufnahme eine palliative Zielsetzung vor?

0= nein,

1 = ja

 

 

Feld 17 und 18

Schlaganfalldatum und -uhrzeit

 

Das Schlaganfalldatum darf nur angegeben werden, wenn auch die Uhrzeit (Feld 18) bekannt ist. Auch bei Schlaganfällen, die sich während des stationären Aufenthaltes ereignen, sollen möglichst Datum und Uhrzeit des Ereignisses angegeben werden. Bei der Angabe eines Schätzwertes (Feld 19) ist dieses Feld leer zu lassen.

Feld 19

Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme – Schätzwert

0 = <= 3 h,

1 = > 3 - 4 h,

2 = > 4 - 5 h,

3 = > 5 - 24 h,

4 = > 24 - 48 h,

5 = > 48 h,

6 = in house-stroke,

9 = keine Abschätzung möglich

NUR wenn Feld 17 und 18 unbekannt:

Angegeben werden soll das anhand Fremdanamnese und Bildgebung geschätzte Zeitintervall zwischen Schlaganfallbeginn und Aufnahme im dokumentierenden Haus. Schlaganfälle, die sich während des stationären Aufenthaltes ereignen, sollen hier nur angegeben werden, wenn eine Angabe von Datum und Uhrzeit in Feld 17 und 18 nicht möglich ist. Ist diese Angabe nicht möglich, MUSS in Feld 19 der Schlüssel 6 ausgewählt werden.

Feld 20

Einweisung / Verlegung veranlasst durch

1 = selbst,

2 = Notarzt,

3 = Sanitäter,

4 = andere Klinik,

5 = Hausarzt,

6 = andere Abteilung,

7 = bereits stationär in Fachabteilung

Anzugeben ist, wer primär die Indikation zur stationären Aufnahme gestellt hat. Bei Zuverlegung aus anderer Einrichtung ist der Schlüsselcode 4 anzugeben. Dies gilt auch, wenn der Patient in der ersten Klinik nicht stationär aufgenommen, sondern schnell weitertransportiert wurde.

Feld 21

Aufnahmeeinheit

1 = Allgemeinstation,

2 = Intensivstation,

3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü

Es ist die Aufnahmeeinheit zu dokumentieren, in welcher der Patient die ersten Stunden nach der stationären Aufnahme überwacht wird. Die Angabe „Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü“ bei der Aufnahmeeinheit bezieht sich auf die vom Ministerium für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg ausgewiesenen Schlaganfalleinheiten. Hierunter fallen nicht die Betten, die z. B. in anderen Abteilungen speziell für Schlaganfallpatienten bereit gestellt sind.

Feld 22

Fand während des Aufenthaltes eine Behandlung auf einer ausgewiesenen Schlaganfalleinheit Ihres Krankenhauses statt?

0 = nein, 1 = ja

„ja“ (Schlüsselcode 1) darf nur angegeben werden, wenn der Patient zumindest zeitweise auch auf der Schlaganfalleinheit (ausgewiesen nach Schlaganfallkonzeption Baden-Württemberg) im eigenen Haus zur Behandlung nach hausinterner Verlegung aufgenommen wurde. Eine reine Mitbehandlung reicht nicht aus.

Feld 23

Beatmung innerhalb 24 Stunden nach Aufnahme

0 = nein, 1 = ja

Beatmung bereits bei Aufnahme oder Beginn bis 24 Stunden nach Aufnahme. Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung setzt oral oder nasal zugeführten intratrachealen Tubus oder Trachealkanüle voraus (keine Maskenbeatmung oder CPAP) und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben. Gemeint ist auch keine Beatmung, die durch eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie als Komplikation notwendig wurde.

Felder 24-27

 

 

Neurologische Symptome werden „bei Aufnahme“ abgefragt. Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme, z. B. bei der Aufnahmeuntersuchung, erfolgen. Vorbestehende schlaganfallbedingte Symptome (z. B. Residuum nach älterem Infarkt) sind mit zu bewerten.)

Feld 24

Bewusstseinslage

 

1 = wach: jederzeit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen

2 = somnolent / soporös: abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient jederzeit erweckbar ist, die Augen öffnen kann und adäquate Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt /            abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient nicht voll erweckbar ist

3 = komatös: Bewusstlosigkeit, Reaktion nur auf Schmerzreiz oder keine Reaktion auf Ansprache, Aufforderung und Schmerzreiz

Feld 25

Paresen

0 = nein,

1 = ja,

2= nicht bestimmbar,

3 = nicht bestimmt

 

Feld 26

Sprachstörung

0 = nein,

1 = ja,

2 = nicht bestimmbar,

3 = nicht bestimmt

Umfasst alle Formen der Aphasie. Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“ (2) anzugeben.

Feld 27

Sprechstörung

0 = nein,

1 = ja,

2 = nicht bestimmbar,

3 = nicht bestimmt

Beinhaltet alle Formen der Dysarthrie. Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“ (2) anzugeben.

 

Feld 28

Bildgebung zum Ausschluss Blutung (CCT/ MRT)

 

Hier soll angegeben werden, ob die CT- oder MRT-Untersuchung, die zum differentialdiagnostischen Ausschluss einer intracerebralen Blutung durchgeführt wurde, gar nicht, vor Aufnahme ins dokumentierende Haus oder im dokumentierenden Haus selbst erfolgt ist.

Feld 29 und 30

Datum und Uhrzeit der Bildgebung

 

 

Feld 31

Wegverlegung innerhalb 12h nach Aufnahme / bei während des Aufenthaltes stattgehabten Schlaganfällen innerhalb 12h nach Ereignis?

0 = nein,

1 = ja, mit späterer Rückübernahme,

2 = ja, ohne spätere Rückübernahme

Hier soll angegeben werden, ob der Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde und falls ja, ob er später rückübernommen wurde.

Wenn Feld 31 = 2, ist der Pflegebogen NICHT auszufüllen.

Felder 32 und 33

Verlegung Datum und Uhrzeit

 

Wenn Feld 31=1 oder 2

Gemeint ist der Beginn des Einladens in das Transportmittel.

Feld 34

Verlegungsgrund

1 = akute Thrombektomie (intrakraniell),

2 = Thrombektomie extrakraniell / Revaskularisation der ACI im Verlauf,

3 = neurochirurgische Intervention bei Blutung,

4 = Intervention bei raumforderndem Insult,

5 = i.v.-Lyse,

6 = Sonstiges

Der mit dem empfangenden Krankenhaus besprochene Verlegungsgrund ist hier anzugeben.

Feld 35

Konkretisierung von „Sonstiges“

 

wenn Feld 34 = 6

Die Stichwort-Angaben in diesem Feld sollen der möglicherweise notwendigen Weiterent-wicklung des Begründungsschlüssels für die Verlegung dienen.

Feld 36 optional

Verlegungsnummer des Patienten

 

Wenn Feld 20=4 oder Feld 31=1

Diese Angabe ist freiwillig und sollte nach Vorgabe von evtl. bestehenden Netzwerken erfolgen. Diese Nummer identifiziert den Patienten als gemeinsamen Patienten am Standort der Weg- als auch der Zuverlegung. Aus datenschutzrechtlichen Gründen sollten hierbei keine Angaben wie das Geburtsdatum genutzt werden, die den Patienten für Dritte identifizierbar machen.

Feld 37

Hat Ihr Standort ein teleneurologisches Konsil angefordert?

0= nein,

1 = ja

 

Felder 38 und 39

Zeitpunkt Teleneurologisches Konsil (Datum und Uhrzeit)

 

Wenn Feld 37=1

Es wird der erste telefonische Kontakt mit dem Teleneurologen als Uhrzeit angegeben. Findet dieser telefonische Kontakt vor Aufnahme des Patienten statt (bei Ankündigung als „Schlaganfall im Lysefenster“), so wird der Beginn der Videokonferenz als Uhrzeit angegeben.

Feld 40

Thrombolyse i.v.

0 = nein,

1 = Verlegung dazu ohne Wiederaufnahme,

2 = extern vor Aufnahme erfolgt,

3 = extern während aktuellen Aufenthaltes erfolgt,

4 = ja (vom dokumentierenden KH-Standort durchgeführt)

Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt.

Anmerkungen zu Schlüssel:

„1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur i.v. Thrombolyse weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 3 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden.

„2“ ist anzugeben, wenn der Patient aus einem anderen Standort/Krankenhaus nach erfolgter i.v. Thrombolyse zur Weiterführung der Behandlung zuverlegt wurde

„3“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur i.v. Thrombolyse verbracht/verlegt und danach wieder rückverlegt wurde.

„4“ ist anzugeben, wenn der Patient im eigenen Haus lysiert wurde.

Feld 41 und 42

Beginn (Datum und Uhrzeit) der i.v.-Lyse

 

Wenn Feld 40=4

Feld 43

Wer stellte die Lyse-Indikation?

1 = Arzt vor Ort,

2 = Telekonsiliar

Wenn Feld 40=4

Einige teleneurologisch angebundene Kliniken nutzen die Teleneurologie nur intermittierend (nachts, am Wochenende, im Krankheits-und Urlaubsfall).

Feld 44

Intrakranielle Gefäßdarstellung zur akuten Verschlußdetektion

0 = nein,

1 = Verlegung dazu ohne Wiederaufnahme,

2 = extern vor Aufnahme erfolgt,

3 = extern während aktuellem Aufenthalt erfolgt,

4 = ja (vom dokumentierenden KH-Standort durchgeführt)

Gemeint sind CT- oder MR-Angiographie oder Doppler/ Duplex der intrakraniellen Gefäße, auf deren Grundlage über die Durchführung einer Thrombektomie entschieden wird.

Anmerkungen zu Schlüssel:

„1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur intrakraniellen Gefäßbildgebung weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 3 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden.

„2“ ist anzugeben, wenn der Patient aus einem anderen Standort/Krankenhaus nach erfolgter intrakranieller Gefäßdarstellung zur Weiterführung der Behandlung zuverlegt wurde

„3“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur intrakraniellen Gefäßdarstellung und evtl. weiteren Therapie verbracht/verlegt und später im Verlauf wieder rückverlegt wurde.

„4“ ist anzugeben, wenn der Patient im eigenen Haus die intrakranielle Gefäßdarstellung erhalten hat.

Felder 45 und 46

Intrakranielle Gefäßdarstellung (Datum und Uhrzeit)

 

Wenn Feld 44= 4

Gemeint ist der Beginn der Untersuchung von CT-/ MT-Angiographie oder intrakraniellem Doppler/ Duplex

Feld 47

Dem Akutereignis zugrunde liegender proximalster Verschluss: Verschluss Carotis-T

0= nein, 1 = ja

 

Wenn Feld 44=2 oder 4

Feld 48

Dem Akutereignis zugrunde liegender proximalster Verschluss: Verschluss M1

0= nein, 1 = ja

 

Wenn Feld 44=2 oder 4

Feld 49

Dem Akutereignis zugrunde liegender proximalster Verschluss: Verschluss M2

0= nein, 1 = ja

 

Wenn Feld 44=2 oder 4

Feld 50

Dem Akutereignis zugrunde liegender proximalster Verschluss: Verschluss BA

0= nein, 1 = ja

 

Wenn Feld 44=2 oder 4

Feld 51

Dem Akutereignis zugrunde liegender proximalster Verschluss: Sonstiger Verschluss

0= nein, 1 = ja

 

Wenn Feld 44=2 oder 4

Feld 52

Intraarterielle Therapie (i.a. Thrombolyse und/oder mechanische Rekanalisation)

0 = nein,

1 = Verlegung zur intraarteriellen Therapie ohne Wiederaufnahme,

2 = extern während aktuellem Aufenthalt oder vor Aufnahme erfolgt,

3 = ja (vom dokumentierenden KH-Standort durchgeführt)

Wenn Feld 47 oder 48 oder 49 oder 50 oder 51=1:

Definition: Applikation eines Thrombolytikums über einen selektiven i.a. Katheter u/o mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter.

Anmerkungen zu Schlüssel:

„0“ ist auch anzugeben, wenn die Therapie extern vor Aufnahme erfolgt ist

„1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur i.a. Therapie weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 2 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden.

„2“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur Thrombektomie verbracht/verlegt und danach wieder rückverlegt wurde oder erst nach Thrombektomie in das eigene Haus aufgenommen wurde.

„3“ ist anzugeben, wenn die Therapie im eigenen Haus stattgefunden hat

Felder 53 und 54

Punktion der Leiste (Datum und Uhrzeit)

 

wenn Feld 52 = 3

Datum und Uhrzeit der Punktion der Gefäßpunktion

Feld 55

Erfolgreiche Rekanalisation TICI IIb oder III

0 = nein,

1= ja

 

Felder 56, 57 und 58

Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie

(Zeitpunkt des Beginns regelmäßiger Therapie oder Erstbewertung durch Therapeuten nach Aufnahme)

0 = nein,

1 = < 24 h,

2 = 24 - 48 h,

3 = 48 h – Ende Tag 7,

9 = aus med. Gründen in der ersten Wo nicht möglich (Angabe nur bei Ergotherapie und Logopädie möglich)

Die Zeitspanne bezieht sich auf den Abstand zur administrativen Aufnahme.

Der Zeitpunkt der Erstbewertung ist nur für diejenigen Patienten vorgesehen, bei denen das Bewertungsergebnis lautet, dass keine Therapie indiziert ist.

Bei allen anderen Patienten sollte das Datum eingetragen werden, an dem die regelmäßige (= mind.5x/Woche) Therapie begonnen wurde. D.h. wenn ein Patient in der ersten Woche  weniger Therapie erhalten hat, kann nicht das Datum der ersten Therapieeinheit verwendet werden, sondern das Datum, ab dem fünf Therapietage in sieben Tagen gezählt werden können. Ist der Aufenthalt des Patienten kürzer als eine Woche oder wird von Seiten des Therapeuten die Therapieindikation nach weniger als einer Woche aufgehoben, sollte die erfolgte Therapiehäufigkeit auf 7 Tage hochgerechnet werden, um angeben zu können, ob eine regelmäßige Therapie stattgefunden hat.

Feld 59

Diabetes mellitus

0 = nein, 1 = ja

Pathologischer Glukosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes mellitus durch den Patienten.

Feld 60

Vorhofflimmern

0 = nein / unbekannt,

1 = ja, vorbekannt,

2 = ja, neu diagnostiziert

In dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern (auch paroxysmales Vorhofflimmern) kodiert, das im EKG oder Langzeit-EKG oder anamnestisch dokumentiert und / oder medikamentös behandelt ist.

Feld 61

Hypertonie

0 = nein,

1 = ja

In dieser Kategorie wird eine Hypertonie kodiert, welche anamnestisch angegeben oder während des stationären Aufenthaltes festgestellt wurde und / oder medikamentös behandelt ist.

Feld 62

TTE / TEE

0 = nein,

1 = ja, nur TTE,

2 = ja, nur TEE,

3 = ja, TTE und TEE

TTE = Transthorakale Echokardiographie

TEE = Transösophageale Echokardiographie

Falls bereits in vorbehandelnder Praxis / Krankenhaus nach akutem Ereignis durchgeführt, kann „ja“ (1 bis 3) dokumentiert werden. Dies gilt auch für Wiederaufnahmen mit abrechnungstechnischer Fallzusammenführung und externer Diagnostik.

Feld 63

Beginn kontinuierliches Monitoring

0 = kein,

1 = < 1 h,

2 = 1 - 24 h,

3 = > 24 h

Zeitspanne nach administrativer Aufnahme. Als kontinuierliches Monitoring wird eine automatisierte Kreislaufüberwachung verstanden (schließt eine kurzzeitige Unterbrechung zu diagnostischen / therapeutischen Maßnahmen ein). Diese beinhaltet mindestens den Einsatz eines EKG-Monitors sowie eine regelmäßige automatisierte Blutdruckmessung.

Feld 64

Rhythmusdiagnostik bei nicht bekanntem VHF (Langzeit-EKG / ICM)

0 = nein,

1 = ja, während aktuellem Aufenthalt,

2 = ja, empfohlen

wenn Feld 60 und 63 = 0

ICM = Insertable Cardiac Monitor (implantierbarer Ereignisrekorder)

Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls die Diagnostik noch nicht begonnen wurde. Der Schlüsselcode „1“ ist anzugeben, wenn die Diagnostik während des aktuellen stationären Aufenthaltes durchgeführt / begonnen wurde. „2“ ist anzugeben, wenn die Diagnostik im Entlassungsbrief empfohlen wurde.

Feld 65

Hirngefäßdiagnostik extrakraniell

0 = nein,

1 = ja, < 24 h nach Aufnahme,

2 = ja, >= 24 h nach Aufnahme

Die Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einer extrakraniellen Dopplersonographie und / oder einer Duplexsonographie und / oder einer digitalen Subtraktionsangiographie und / oder einer magnetresonanz- oder einer computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus. Hinweise:

-       Sollte der Patient zwischendurch zur externen operativen Therapie (z. B.: Neurochirurgie) verlegt werden, so darf auch die dort nachweislich durchgeführte Gefäßdiagnostik im Datensatz der verlegenden Einrichtung angegeben werden.

-       Falls bereits in vorbehandelnder Praxis / Krankenhaus nach akutem Ereignis durchgeführt, kann „ja“ (1) dokumentiert werden.

Feld 66

symptomatische ipsilaterale extrakranielle Stenose (NASCET) der ACI

0 = nein,

1 = < 50% (geringgradig),

2 = 50% bis < 70% (mittelgradig),

3 = 70% bis < 100% (hochgradig),

4 = Verschluss (100%),

9 = nicht untersucht / kein Befund vorliegend

Es ist der höchste Stenosegrad (nach NASCET) am extrakraniellen Anteil der Arteria carotis interna der betroffenen Seite anzugeben. Nur wenn kein aktueller therapierelevanter Befund (ob von extern mitgebracht oder selbst erhoben) vorliegt, ist „nicht untersucht“ anzugeben.

Feld 67

Revaskularisation der ACI veranlasst

0 = nein,

1 = verlegt (extern) zur Operation oder zum Stenting,

2 = Operation / Stenting während des dokumentierten Aufenthaltes,

9 = Sonstiges

wenn Feld 66 = 2 oder 3:

Hier ist eine „1“ nur anzugeben, wenn der Patient tatsächlich in ein anderes Krankenhaus (extern) verlegt – und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen – wird. Wird der Eingriff im selben Krankenhaus (interne Verlegung) bei fortgeführter Dokumentation vorgenommen, ist der Schlüsselcode 2 anzugeben. Wenn ein fester Termin für einen revaskularisierenden Eingriff vereinbart, der Patient aber vorübergehend entlassen wurde, ist „Sonstiges“ anzugeben. Wenn der Patient die empfohlene Revaskularisation nachweislich gegen ärztlichen Rat abgelehnt hat, ist „nein“ anzugeben. Diese Fälle werden über den Referenzbereich berücksichtigt.

Feld 68

Komplikationen

0 = nein,

1 = ja

Ist während der stationären Behandlung des Patienten keine diagnostik- und / oder behandlungspflichtige Komplikation aufgetreten, ist eine „0“ (nein) anzugeben; die folgenden Felder 71 bis 73 bleiben leer. Der Todesfall ist bei diesem Item nicht als Komplikation zu werten.

Feld 69

nosokomiale Pneumonie

0 = nein,

1 = ja

Wenn Feld 68=1

Klinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder radiologischer Befund oder mikroskopischer, kultureller Erregernachweis. Es werden nur Patienten dokumentiert, die im Krankenhaus eine Pneumonie entwickeln (entsprechend ICD-10: Sekundärschlüsselnummer U69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter).

Hinweis: Unter einer im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Pneumonie versteht man eine Pneumonie, deren Symptome und Befunde die CDC-Kriterien erfüllen und frühestens 48 Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus auftreten oder sich innerhalb von 28 Tagen nach Entlassung aus einem Krankenhaus manifestieren.

 

Weitere Definition der Pneumonie modifiziert nach CDC-Kriterien:

Eine Röntgenuntersuchung des Thorax weist ein neues oder progressives und persistierendes Infiltrat, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss auf und mindestens eines der folgenden Kriterien:

-       Fieber (>= 38,3 °C) ohne andere mögliche Ursachen

-       Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm3)

-       für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben kann (pneumoniebedingte Desorientierung)

und mindestens zwei der folgenden Kriterien:

-       neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums

-       neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe

-       Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche

Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit

Feld 70

Sekundäre intrazerebrale Blutung

0 = nein,

1 = ja

 

Hier ist „ja“ nur anzugeben, wenn ein Nachweis einer Einblutung in der Bildgebung (CCT / MRT) vorliegt, kombiniert mit einer entsprechenden Verschlechterung der neurologischen Symptomatik.

Feld 71

Komplikation: Hirnarterienembolie

0 = nein,

1 = ja

 

Feld 72

Wurde im Verlauf ein palliatives Vorgehen beschlossen?

0 = nein,

1 = ja

 

Feld 73

Datum der Entscheidung zur palliativen Zielsetzung in der Klinik

 

Wenn Feld 16=1 ODER Feld 72=1

Hier soll das Datum des Tages eingetragen werden, an dem man sich während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes für eine palliative Zielsetzung entschieden hat und diese dokumentiert wurde

Feld 74

Grund der Entscheidung zur palliativen Zielsetzung?

1 = Fehlende medizinische Indikation zu kurativen Maßnahmen

2 = (mutmaßlicher) Wille des Patienten

Wenn Feld 16=1 ODER Feld 72=1

Der Schlüssel „1“ soll angegeben werden, wenn aufgrund der klinischen Gesamtsituation von ärztlicher Seite die Entscheidung zur palliativen Zielsetzung getroffen wurde. Der Schlüssel „2“ soll angegeben werden, wenn der geäußerte oder mutmaßliche Patientenwille ausschlaggebend für die Beendigung kurativer Maßnahmen war.

Feld 75

Wurde Ihrem Vorgehen bei diesem Patienten ein Standard zur palliativen Versorgung zugrunde gelegt?

0 = nein

1 = ja

Wenn Feld 16=1 ODER Feld 72=1

Der Schlüssel „0“ soll angegeben werden, wenn der palliativen Behandlung des Patienten kein in der Klinik kein Standard zugrunde gelegt wurde. Der Schlüssel „1“ soll angegeben werden, wenn ein in der Klinik verfügbarer Standard der palliativen Versorgung des Patienten zugrunde gelegt wurde

Feld 76

Entlassungsdatum (aus dem Krankenhaus)

 

Bei Wiederaufnahme ist bei abrechnungstechnischer Fallzusammenführung das Entlassdatum des letzten Aufenthaltes anzugeben. Falls der Patient verstorben ist, ist das Todesdatum zu dokumentieren.

Feld 77

Entlassungs- / Verlegungsdiagnose

 

(siehe Anlage 3.1 und 3.2: Auslösekriterien und Programmablaufplan)

schlaganfallrelevante Entlassungsdiagnose (Hauptdiagnose)

Feld 78

Entlassungsgrund

 

(siehe Anlage 4: Entlassungsgrund)

Im Todesfall müssen die Felder 79 bis 85 nicht ausgefüllt werden.

Feld 79

Bewusstseinslage bei Entlassung

 

Wenn Feld 78 ≠ 7 UND Feld 31 ≠ 2 UND Felder 16 UND 72 =0:

Siehe Hinweise zu Feld 24

Feld 80

Rankin-Scale bei Entlassung

 

Siehe Hinweis zu Feld 14

Feld 81

Antikoagulation einschließlich Empfehlung im Entlassbrief

0 = nein,

1 = ja, Vitamin-K-Antagonisten,

2 = ja, DOAK (direkte orale Antikoagulantien)

Diese Kategorie wird angegeben, wenn eine Antikoagulation bereits eingeleitet oder im Entlassbrief empfohlen wurde. Sollte in der Empfehlung im Entlassbrief nur eine Antikoagulation ohne weitere Spezifizierung empfohlen werden, so ist bitte „1“ zu dokumentieren. Dies gilt auch bei Vollheparinisierung bei Entlassung (pTT- oder Anti-Xa wirksam).

Feld 82

Thrombozytenfunktionshemmer bei Entlassung

0 = nein,

1 = ja

Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient bei Entlassung einen Thrombozytenfunktionshemmer erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenfunktionshemmer zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS, Dipyramidol oder Kombinationen der genannten etc. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls mit Thrombozytenfunktionshemmern noch nicht begonnen wurde.

Feld 83

Sekundärprophylaxe mit Statinen bei Entlassung

0 = nein,

1 = ja

Diese Kategorie wird mit „1“ (ja) angegeben, wenn eine entsprechende Therapie bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls die Therapie noch nicht begonnen wurde.

Feld 84

Sekundärprophylaxe mit Antihypertensiva bei Entlassung

0 = nein,

1 = ja

Diese Kategorie wird mit „1“ (ja) angegeben, wenn eine entsprechende Therapie bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls die Therapie noch nicht begonnen wurde.

Feld 85

Ambulante oder stationäre Rehabilitation veranlasst (§ 40 SGB V)

0 = nein,

1 = ja

wenn Feld 78 ≠ 6, 7, 8, 9 oder 11

 

 

 

PFLEGE

 

Der Pflegebogen ist NICHT auszufüllen, wenn im Basisbogen Feld 11= 0 oder Feld 31=2

 

Feld 1

Versorgungssituation vor dem Akutereignis?

1 = unabhängig,

2 = Pflege zu Hause,

3 = Pflege in Institution

Hier wird die Versorgungssituation eines Patienten vor Auftreten des akuten Schlaganfallereignisses erfasst. Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis …

1 = unabhängig: … zu Hause (oder z. B. in einer Seniorenwohnanlage) ohne Unterstützung

      durch Angehörige und / oder professionelle Hilfe bei Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3).

2 = Pflege zu Hause: … zu Hause (oder z. B. in einer Seniorenwohnanlage) und es bestand

      Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3).

3 = Pflege in Institution: … in einer Pflegeeinrichtung (z. B. Pflegeheim, Altenheim, Behinder-

            tenwohnheim) und es bestand Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3).

Feld 2

Wurde ein Schluckversuch durchgeführt?

0 = nein,

1 = ja, innerhalb 24 h,

2 = ja, später als 24 h,

3 = nicht möglich

Die Zeitspanne bezieht sich auf den Zeitraum nach administrativer Aufnahme oder bei Schlaganfall bereits stationärer Patienten auf die Zeitspanne nach dem Schlaganfallereignis. Zu erfassen ist der Schluckversuch, mit welchem das Pflegepersonal abprüft, in welcher Form der Patient zu ernähren ist. Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angegeben werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde oder ein aktueller Vorbefund nach dem Akutereignis vorliegt. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht dafür nicht aus. (Literaturbeispiel: Daniels SK, Mc Adams CP, Brailey K & Foundas AL (1997): Clinical Assessment of Swallowing and Prediction of Dysphagia Severity, American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 17-24)

Feld 3

Schluckstörung?

0 = nein, 1 = ja

 

wenn Feld 2 = 1 oder 2

Umfasst alle Formen der Schluckstörungen.

Feld 4

Barthel-Index bei Aufnahme bestimmt?

0 = nein,

1 = ja,

2 = patientenbedingt nicht bestimmbar

Hiermit wird explizit darauf hingewiesen, dass es sich um eine verpflichtende Beantwortung handelt, ob ein Barthel-Index bestimmt wurde. Eine Einschätzung des Barthel-Index für die QS kann jedoch auch retrospektiv nach Aktenlage erfolgen. Hierzu müssen die inhaltlichen Informationen in der Patientenakte (Pflegedokumentation) dokumentiert sein. Eine Angabe „ja“ ist damit auch möglich, wenn in der Primärdokumentation der Akte kein expliziter Index berechnet wurde, die benötigten Informationen jedoch vorliegen. Bei beispielsweise beatmeten oder komatösen Patienten ist der Schlüsselcode 2 (patientenbedingt nicht bestimmbar) anzugeben.

Felder 5 bis 15

Barthel-Index (bei Aufnahme)

 

wenn Feld 4 = 1

Dokumentation gemäß Hamburger Manual zum Barthel-Index:

http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/systematik/hamburger-manual-nov2004.pdf

 

Wird aus Gründen der Sicherheit oder wegen fehlendem eigenen Antrieb für die ansonsten selbständige Durchführung einer Aktivität eine Aufsicht oder Fremdstimulation benötigt, ist nur die zweithöchste Punktzahl für die entsprechende Alltagsfunktion zu wählen, z. B. auch bei verordneter Bettruhe bei Schwindel und/oder Liegendaufnahme oder Nahrungskarenz zur Erhaltung der OP-Fähigkeit.

 

Sollten – je nach Tagesform – stets unterschiedliche Einstufungskriterien zutreffen, so ist die niedrigere Einstufung zu wählen. Bei Aufnahme/Entlassung komatöse oder beatmete Patienten erhalten deshalb jeweils „0“ in allen Kategorien.

 

Kurzfassung zum Barthel-Index:

(die ausführlichere Langfassung findet sich im Hamburger Manual auf Seite 13 und 14)

Alltagsfunktion

Punkte

Essen

 

komplett selbständig oder selbständige PEG-Beschickung/-Versorgung

10

Hilfe bei mundgerechter Vorbereitung, aber selbständiges Einnehmen oder Hilfe bei MS/PEG-Beschickung/-Versorgung

5

kein selbständiges Einnehmen und keine MS/PEG-Ernährung

0

Auf- & Umsetzen

 

komplett selbständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück

15

Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

10

erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

5

wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

0

Sich Waschen

 

vor Ort komplett selbständig inkl. Zähneputzen, Rasieren und Frisieren

5

erfüllt „5“ nicht

0

Toilettenbenutzung

 

vor Ort komplett selbständige Nutzung von Toilette oder Toilettenstuhl inkl. Spülung / Reinigung

10

vor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder deren Spülung / Reinigung erforderlich

5

benutzt faktisch weder Toilette noch Toilettenstuhl

0

Baden / Duschen

 

selbständiges Baden oder Duschen inkl. Ein-/Ausstieg, sich reinigen und abtrocknen

5

erfüllt „5“ nicht

0

Aufstehen & Gehen

 

ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen (aber ggf. Stöcken/Gehstützen) gehen

15

ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens gehen

10

mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen – alternativ: im Wohnbereich komplett selbständig im Rollstuhl

5

erfüllt „5“ nicht

0

Treppensteigen

 

ohne Aufsicht oder personelle Hilfe (ggf. inkl. Stöcken/Gehstützen) mindestens ein Stockwerk hinauf und hinunter steigen

10

mit Aufsicht oder Laienhilfe mindestens ein Stockwerk hinauf und hinunter steigen

5

erfüllt „5“ nicht

0


An- & Auskleiden

 

zieht sich in angemessener Zeit selbständig Tageskleidung, Schuhe (und ggf. benötigte Hilfsmittel, z. B.: ATS, Prothesen) an und aus

10

kleidet mindestens den Oberkörper in angemessener Zeit selbständig an und aus, sofern die Utensilien in greifbarer Nähe sind

5

erfüllt „5“ nicht

0

Stuhlkontrolle

 

ist stuhlkontinent, ggf. selbständig bei rektalen Abführmaßnahmen oder AP-Versorgung

10

ist durchschnittlich nicht mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent oder benötigt Hilfe bei rektalen Abführmaßnahmen / AP-Versorgung

5

ist durchschnittlich mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent

0

Harnkontrolle

 

ist harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz / versorgt seinen DK komplett selbständig und mit Erfolg (kein Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche)

10

kompensiert seine Harninkontinenz selbständig und mit überwiegendem Erfolg (durchschnittlich nicht mehr als 1x/Tag Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche oder benötigt Hilfe bei der Versorgung seines Harnkathetersystems

5

ist durchschnittlich mehr als 1x/Tag harninkontinent

0

Summe (maximal)

100

Erstveröffentlichungsnachweis: Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation. The Barthel Index. MD State Med J 1965;14: 61-65.

 

Feld 16

Patient verstorben?

0 = nein,

1 = ja

Wenn ein Patient während dem stationären Aufenthalt verstirbt (Feld 16 = 1), dann müssen die Felder 17 bis 29 leer bleiben.

Feld 17

Wurde ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt?

0 = nein,

1 = ja,

2 = nicht notwendig, da Patient ohne Einschränkung (Barthel-Index bei Entlassung entspricht 100 Punkten)

wenn Feld 16 = 0

Hier wird nicht auf einen speziellen Pflegeüberleitungsbogen abgehoben, sondern das Vorhandensein eines entsprechenden standardisierten Formulars zur Weitergabe relevanter Informationen abgefragt (abhängig vom Mitteilungsbedarf, z. B. ausführliche Fassung oder Kurzversion).

Feld 18

Barthel-Index bei Entlassung bestimmt?

vergleiche Feld 4

 

wenn Feld 16 = 0

 

Felder 19 bis 29

Barthel-Index (bei Entlassung)

vergleiche Felder 5 bis 15

 

wenn Feld 18 = 1

 

Bei Fragen wenden Sie sich bitte an den Qualitätssicherungsbeauftragten Ihrer Abteilung / Ihres Hauses oder an die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK®), Birkenwaldstrasse 151, 70191 Stuttgart, Tel.: 0711 / 25777 – 42, eMail: info@geqik.de